最近，搶救了一位80多歲的老人，他是因?yàn)榧毙孕牧λソ咦∵M(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科的。經(jīng)常看張醫(yī)生科普作品的朋友都知道，心力衰竭實(shí)際上是一種結(jié)果，導(dǎo)致心力衰竭的最常見(jiàn)原因，是各種心臟疾病。讓人萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到的是，導(dǎo)致這位老人心衰的，并不是什么心臟疾病，而是一種叫做造影劑腎病的并發(fā)癥。

有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的朋友都知道，造影劑是一種可以讓血管、器官在影像下"顯形"的藥物，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的利器，但凡事都有兩面性，這種藥物在提升診斷準(zhǔn)確性的同時(shí)，有時(shí)候會(huì)悄悄傷害我們的腎臟。今天，張醫(yī)生就和朋友們來(lái)聊一聊，造影劑到底是怎么傷腎的？我們又該如何防范？

造影劑腎病指的是在使用碘化造影劑后48至72小時(shí)內(nèi)，發(fā)生的腎功能急劇下降。具體的標(biāo)準(zhǔn)是血肌酐值較基線升高幅度超過(guò)25%或絕對(duì)值升高超過(guò)44.2 μmol/L。聽(tīng)起來(lái)有點(diǎn)抽象？簡(jiǎn)單說(shuō)，就是原本好好的腎臟，打了造影劑后突然"罷工"了。

這種情況多嗎？實(shí)話實(shí)說(shuō)，普通人群的發(fā)生率不算高，大約在0.6%到2.3%之間。但在某些特定人群中，這個(gè)數(shù)字會(huì)飆升到驚人的40%甚至更高。這意味著什么？意味著如果您本身腎臟就不太好，或者有糖尿病、高血壓這些基礎(chǔ)疾病，這時(shí)候您就要格外當(dāng)心了。

聊到這里，可能很多朋友會(huì)問(wèn)：這造影劑打進(jìn)血管里，怎么偏偏就找上腎臟的麻煩？要回答這個(gè)問(wèn)題，咱們得先從腎臟的工作說(shuō)起。腎臟，說(shuō)白了就是人體的"凈水器"。血液流經(jīng)腎臟，里面的代謝廢物、多余水分被過(guò)濾出來(lái)，形成尿液排出體外。而造影劑這種東西，恰恰主要通過(guò)腎臟排泄。當(dāng)造影劑隨著血流涌入腎臟時(shí)，腎臟就得加班加點(diǎn)把它"處理"掉。問(wèn)題就出在這個(gè)"加班"的過(guò)程中。

碘化造影劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞具有直接的毒性作用。這不是什么比喻，而是實(shí)打?qū)嵉募?xì)胞損傷。研究發(fā)現(xiàn)，造影劑接觸腎小管細(xì)胞后，會(huì)引起細(xì)胞空泡化，就是細(xì)胞里面出現(xiàn)了一個(gè)個(gè)小空泡，就像被蟲(chóng)蛀了一樣。久而久之，細(xì)胞壞死、凋亡，最終導(dǎo)致急性腎小管壞死。

造影劑傷腎，不只是直接"硬碰硬"的毒性作用，還會(huì)通過(guò)改變腎臟的血液循環(huán)來(lái)"釜底抽薪"。正常情況下，腎臟的血液供應(yīng)是相對(duì)穩(wěn)定的。但造影劑進(jìn)入體內(nèi)后，會(huì)引起一系列連鎖反應(yīng)：血小板聚集增加、一氧化氮和前列腺素的生成減少、腺苷和內(nèi)皮素的水平升高。這些變化會(huì)導(dǎo)致腎血流量暫時(shí)性減少。

張醫(yī)生早就和朋友們說(shuō)過(guò)，腎臟是一個(gè)高灌注器官，它的氧需求很高，血液供應(yīng)卻相對(duì)脆弱。一旦血流量減少，很容易陷入缺血狀態(tài)，氧氣和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，細(xì)胞自然無(wú)法正常工作。嚴(yán)重的情況下，這種缺血性損傷會(huì)加劇腎小管的壞死。

血液粘稠度的變化也不容忽視。造影劑本身粘稠度較高，大量使用會(huì)增加血液的粘稠程度，進(jìn)一步影響腎臟的微循環(huán)。就像水管里流的是膠水而不是水，流動(dòng)速度慢了，堵塞的風(fēng)險(xiǎn)也就大了，腎臟也就非常容易出現(xiàn)損傷。

近年來(lái)，研究者們又發(fā)現(xiàn)了另一個(gè)重要機(jī)制，就是炎癥反應(yīng)，造影劑會(huì)引發(fā)強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，這會(huì)使得炎癥因子釋放，免疫細(xì)胞聚集，讓原本安靜的腎臟組織突然陷入混亂。炎癥反應(yīng)與細(xì)胞凋亡相互促進(jìn)，形成一個(gè)惡性循環(huán)，讓損傷不斷加重。

盡管進(jìn)行了大量研究，但造影劑引起急性腎損傷的確切機(jī)制仍未完全闡明。這也解釋了為什么在預(yù)防和治療上，我們至今缺乏特別有效的"特效藥"，只能更多地依賴(lài)水化等基礎(chǔ)措施。正因如此，對(duì)于此類(lèi)疾病，預(yù)防的意義比治療要大得多。聊到這里，問(wèn)題就出現(xiàn)了，在現(xiàn)實(shí)生活中，哪些朋友更容易中招呢？

對(duì)于造影劑腎病來(lái)說(shuō)，并非人人平等，有些朋友就是比普通人更容易"踩雷"。了解這些風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防和早期識(shí)別至關(guān)重要，未雨綢繆比什么都重要。張醫(yī)生把易感人群分為兩大類(lèi)，一類(lèi)是他們的高危因素不可改變，這類(lèi)因素包括：高齡、腎功能不全、糖尿病、心血管疾病、高血壓、心力衰竭、肝硬化等。另一類(lèi)是高危因素可以改變。這類(lèi)因素包括：脫水狀態(tài)、腎毒性藥物的合并使用、貧血和低蛋白血癥等。

看到這里，很多朋友不免會(huì)感到擔(dān)心：這么多因素都可能導(dǎo)致造影劑腎病的發(fā)生，這造影檢查，還有必要做嗎？好消息是，只要措施得當(dāng)，大多數(shù)造影劑腎病是可以預(yù)防的。最簡(jiǎn)單的是水化治療，這是目前公認(rèn)最有效的預(yù)防措施。它的原理很簡(jiǎn)單：通過(guò)補(bǔ)充水分，增加尿量，稀釋造影劑濃度，加速造影劑排泄，減少其在腎臟停留的時(shí)間。

通常在造影檢查前數(shù)小時(shí)開(kāi)始，持續(xù)到檢查后12至24小時(shí)。可以口服補(bǔ)水，也可以靜脈輸注等滲鹽水。靜脈水化更為精準(zhǔn)可控，尤其適用于高危患者。補(bǔ)液的速度和劑量需要根據(jù)患病朋友的情況個(gè)體化調(diào)整。心功能不全的朋友尤其要注意，補(bǔ)水過(guò)多過(guò)快可能導(dǎo)致心力衰竭，得不償失。

選擇合適的造影劑，是預(yù)防的另一個(gè)關(guān)鍵措施。現(xiàn)在，有很多種造影劑可供選擇，我們需要優(yōu)先選擇低滲或等滲非離子型造影劑。這類(lèi)造影劑的腎毒性明顯低于傳統(tǒng)的高滲離子型造影劑。雖然價(jià)格可能略高，但對(duì)于高危朋友來(lái)說(shuō)，這筆錢(qián)花得值。對(duì)于高危朋友來(lái)說(shuō)，造影檢查能不做就不做，能少用造影劑，就盡量少用。當(dāng)然，也不能諱疾忌醫(yī)、掩耳盜鈴。

現(xiàn)在，還有很多醫(yī)生建議使用藥物預(yù)防，因?yàn)榍闆r比較復(fù)雜，爭(zhēng)議也較多，在這里，咱們就不贅述了。需要強(qiáng)調(diào)的是，預(yù)防造影劑腎病，不是單一措施就能搞定的，需要系統(tǒng)化管理。檢查前做好評(píng)估、檢查中選擇合適的造影劑類(lèi)型和劑量、檢查后24至72小時(shí)內(nèi)做好的監(jiān)測(cè)、檢查前后48小時(shí)內(nèi)，盡量避免腎毒性藥物，給腎臟一個(gè)"喘息"的機(jī)會(huì)。

聊到這里，今天的最后一個(gè)問(wèn)題就出現(xiàn)了，萬(wàn)一我做完造影檢查后，真的發(fā)生了造影劑腎病，怎么辦？首先不要過(guò)度恐慌。大多數(shù)造影劑腎病是自限性的，也就是說(shuō)，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)膶?duì)癥支持治療，腎功能可以在1至3周內(nèi)逐漸恢復(fù)。當(dāng)然，前提是早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

治療上主要是支持性治療：維持水電解質(zhì)平衡、避免再次使用腎毒性藥物、必要時(shí)進(jìn)行臨時(shí)透析支持。少數(shù)病人可能進(jìn)展為不可逆的腎損傷，甚至需要長(zhǎng)期透析，但這種情況相對(duì)少見(jiàn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，造影劑腎病一旦發(fā)生，缺乏特效治療手段。所以預(yù)防的重要性再怎么強(qiáng)調(diào)也不為過(guò)。

總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，讓我們擁有了越來(lái)越多窺探身體內(nèi)部的"眼睛"。造影劑也是其中的一種。但任何工具都是雙刃劍，用之得當(dāng)則利，用之不當(dāng)則弊。造影劑腎病并非不可預(yù)防的"絕癥"。了解它的來(lái)龍去脈，認(rèn)識(shí)它的風(fēng)險(xiǎn)因素，采取科學(xué)的預(yù)防措施，我們完全可以在享受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)便利的同時(shí)，守護(hù)好我們的腎臟健康。

今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對(duì)您有幫助，請(qǐng)關(guān)注我，我會(huì)帶您了解咱們國(guó)內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我是張醫(yī)生，下次再見(jiàn)。