肺癌未如實告知為由拒賠醫療險，君審律所在廣東汕尾法院成功獲賠

君審律所近期在廣東省汕尾市代理的一起案件中，成功幫助一位肺癌患者推翻保險公司以“未如實告知”為由的拒賠決定，獲賠醫療保險金4萬元。

案件背景：確診肺癌后的拒賠通知

2022年，汕尾市民陳先生（化名）為自己投保了一份百萬醫療險。2024年，陳先生因持續咳嗽、胸痛就醫，經CT及病理檢查，被確診為“左肺腺癌”。確診后，陳先生接受了手術治療及后續化療，累計醫療費用4萬元。

出院后，陳先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓他難以接受：拒賠，并解除保險合同。保險公司調查發現，陳先生在2021年（投保前一年）的一份體檢報告中，曾有“肺微小結節，建議隨訪”的記錄。保險公司認為，陳先生在投保時未如實告知這一健康狀況，違反了如實告知義務，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：未告知肺結節是否構成故意隱瞞？

本案的核心爭議在于：陳先生投保前的肺結節，是否屬于必須告知的重要健康信息？其未告知行為是否構成故意或重大過失？

保險公司的立場：保險公司主張，肺結節是肺癌的重要風險因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。陳先生未告知這一情況，導致保險公司在承保時未能準確評估風險，根據《保險法》第十六條，保險公司有權解除合同并不承擔賠付責任。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

1. 詢問告知原則的適用：根據《保險法》第十六條，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。我們援引了臨湘市人民法院的一起典型案例，該案明確認定：投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容，當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。我們審查投保材料后發現，健康問卷中的詢問方式為概括性詢問，保險公司未能提供證據證明其曾就“肺結節”向陳先生進行明確詢問。
2. 結節的性質認定：我們向法庭提交了醫學專家意見，證明肺微小結節在人群中極為常見，絕大多數為良性。陳先生投保前的結節僅為影像學描述，并非確診疾病，且結節并非必然發展為惡性腫瘤。根據天門市人民法院的一起類似判例，普通公眾缺乏專業醫學知識，難以預判結節的潛在風險，其在投保時選擇“無異常情況”并不構成對病史的隱瞞。
3. 因果關系的缺失：保險公司未能提供證據證明陳先生投保前的肺結節與本次確診的肺癌之間存在直接的、必然的因果關系。根據仙桃市人民法院的案例觀點，體檢結論不等于重大疾病，只有投保人明知存在重大疾病，故意隱瞞或者因重大過失未予告知，才可認定投保人未履行如實告知義務。陳先生的結節僅為體檢發現，并非確診疾病，其未告知行為不構成重大過失。
4. 不可抗辯條款的適用：保險合同成立于2022年，至2024年陳先生申請理賠時已超過兩年不可抗辯期。根據《保險法》第十六條，自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同。保險公司在收取多年保費后、被保險人出險時才以投保時的未告知為由解除合同，有違公平原則。

法院審理與判決

汕尾市人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，根據《保險法》第十六條，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。保險公司未能提供證據證明其在投保時就“肺結節”向陳先生進行了明確詢問，應承擔舉證不能的不利后果。

其次，陳先生投保前的肺結節僅為影像學描述，并非確診疾病。作為不具有專業醫學知識的普通公眾，其難以預判結節的潛在風險，在投保時未主動告知不構成故意或重大過失。

再次，保險公司未能提供證據證明未告知的肺結節與本次發生的肺癌之間存在直接的、必然的因果關系。根據《保險法司法解釋二》第八條，無證據證明未告知事項與保險事故存在直接因果關系的，保險人不得以此為由拒賠。

綜上，法院判決保險公司解除合同的行為無效，應向陳先生支付醫療保險金4萬元。