2月27日，云南省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于2起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的案例通報(bào)》，通報(bào)了當(dāng)?shù)貎杉宜幍瓿m應(yīng)癥開(kāi)藥涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金的情況。

這本是一份很普通的違規(guī)通報(bào)，但云南方面提到：迪慶州香和藥店有限公司長(zhǎng)征大道南段分公司在2023年1月1日至2025年6月30日期間，除了超適應(yīng)范圍結(jié)算醫(yī)保以外，還向慢性病患者“超出自然年度藥量”銷(xiāo)售藥品，并納入醫(yī)保結(jié)算。另一家云南德心堂藥業(yè)有限公司十八店也有“超出年度藥品銷(xiāo)售額度”報(bào)銷(xiāo)的違規(guī)醫(yī)保基金行為。

兩家藥店涉及的違規(guī)金額都不高，但是倒查過(guò)去3年里慢病患者的“自然年度藥量”，這在過(guò)去是不多見(jiàn)的。

慢病患者用藥有持續(xù)性，每年的藥量和費(fèi)用大致可以推算出來(lái)。但在過(guò)去，醫(yī)保部門(mén)通報(bào)的違規(guī)騙保案例中，一般只通報(bào)大額超量開(kāi)藥的行為，這次查處超年度用藥量，表明醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)控已經(jīng)細(xì)致到了患者的全治療周期。

2025年10月，國(guó)家醫(yī)保局公布《進(jìn)一步加強(qiáng)超量開(kāi)藥智能監(jiān)管工作的通知》，其中就提到要緊盯涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開(kāi)藥、轉(zhuǎn)賣(mài)醫(yī)保藥品的參保人員。再加上如今AI應(yīng)用，監(jiān)控醫(yī)保資金的流向更加方便，未來(lái)對(duì)參保人員的個(gè)體化識(shí)別會(huì)更加精準(zhǔn)。藥店里的藥，也不是你想刷醫(yī)保就能隨意買(mǎi)到的了。

嚴(yán)查年度藥量

“年度自然藥量”是病情穩(wěn)定期，慢病患者大致每年使用藥品的總數(shù)量。按規(guī)定，醫(yī)保結(jié)算時(shí)超過(guò)12個(gè)月用量，超出的部分要患者自付。以高血壓為例，常用降壓藥20mg硝苯地平緩釋片，30片一盒的價(jià)格如果是30元，按每天一片的使用量，患者年治療費(fèi)用為360元。即使病情出現(xiàn)波動(dòng)需要加藥，患者年度藥量的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)也會(huì)在1000元之內(nèi)。

大部分慢性病，如糖尿病、乙型肝炎等，用藥基本都是相對(duì)平穩(wěn)。一旦出現(xiàn)病情反復(fù)等情況，醫(yī)生可以簽字更改治療方案，醫(yī)保同樣也會(huì)予以報(bào)銷(xiāo)。

云南方面已經(jīng)能監(jiān)測(cè)到個(gè)別參保人員“超年度用藥量”購(gòu)藥，說(shuō)明醫(yī)保監(jiān)控已經(jīng)精細(xì)到將用藥增減的情況考慮在內(nèi)的。這是以往醫(yī)保部門(mén)監(jiān)測(cè)資金流向中很少披露的細(xì)節(jié)。

一般理解，醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)保基金的流向按照總額預(yù)算管理，簡(jiǎn)單檢查醫(yī)保基金是否超支，患者處方是存在濫用。如果患者在一處買(mǎi)藥后到另一處又開(kāi)同類(lèi)藥物，只要不是量太大一般難以檢測(cè)。而如今，通過(guò)大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測(cè)，患者在不同地方的每一筆開(kāi)藥情況都留下記錄，很難動(dòng)手腳。

去年12月，一起醫(yī)保詐騙案在溫州平陽(yáng)縣開(kāi)庭，涉及的是神州細(xì)胞的重組人凝血因子VIII。當(dāng)時(shí)新京報(bào)報(bào)道，案發(fā)起因就來(lái)自國(guó)家醫(yī)保局的大數(shù)據(jù)監(jiān)控。一個(gè)患者在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院反復(fù)開(kāi)藥636瓶，大大超過(guò)年度用藥量，騙取醫(yī)保基金支付報(bào)銷(xiāo)119萬(wàn)元。

今后在大數(shù)據(jù)的加持下，醫(yī)保部門(mén)通過(guò)嚴(yán)控年度藥量這一關(guān)鍵數(shù)據(jù)，就可以避免醫(yī)院和藥店的大處方和藥品濫用問(wèn)題，保證醫(yī)保基金不流失。

大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控

中國(guó)高血壓患者已達(dá)3.3億人，糖尿病患者已超2億人。慢性病患者用藥周期長(zhǎng)，用藥品種多，有的嚴(yán)重患者用藥量大，這都是可以理解的。但極少數(shù)人利用國(guó)家對(duì)慢性病患者的扶持政策，在其中打著倒賣(mài)藥品騙保的主意，這可是醫(yī)保部門(mén)要嚴(yán)厲打擊的。

去年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《進(jìn)一步加強(qiáng)超量開(kāi)藥智能監(jiān)管工作的通知》，要求緊盯涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開(kāi)藥、轉(zhuǎn)賣(mài)醫(yī)保藥品的參保人員。與此同時(shí)通知在網(wǎng)絡(luò)中還流傳出《第一階段重點(diǎn)監(jiān)測(cè)50種易倒賣(mài)回流藥的醫(yī)保藥品清單》。其中包括年銷(xiāo)售額達(dá)50億元的腦心通膠囊、原研降脂藥阿托伐他汀、流感治療藥物奧司他韋等均在其列。

正是因?yàn)槁』颊呋鶖?shù)大，這些藥品才有過(guò)量開(kāi)方、違規(guī)倒賣(mài)的動(dòng)力。這里面醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店首當(dāng)其沖，最容易成為醫(yī)保資金違規(guī)流出的出口。此番云南省醫(yī)保局曝光的兩起藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金被通報(bào)，或許給產(chǎn)業(yè)敲響一記警鐘。

零售藥店要引以為戒，以往依賴(lài)“多開(kāi)藥、高流水”的盈利模式將難以為繼，必須從“銷(xiāo)售導(dǎo)向”向“合規(guī)導(dǎo)向”轉(zhuǎn)型。藥店需投入資源升級(jí)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)購(gòu)藥行為的實(shí)時(shí)核驗(yàn)。

撰稿丨小米

編輯丨江蕓 賈亭

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