全國絕大多數統籌區基金有結余，絕大多數地區的醫保結構是好的

文 | 孫愛民

編 | 王小

國家醫保局在2025年進博會上的展廳，孫愛民/攝

醫保基金的盤子更大了，2025年收入與支出分別過了3.5萬億元與3萬億元的關口。

2026年3月16日，國家醫保局發布的《2025年醫療保障事業發展統計快報》（下稱“快報”）顯示，截至2025底，基本醫保參保人數約13.31億人，同比增加超400萬人，參保率鞏固在95%；參保結構更加優化，職工醫保參保約3.89億人，居民醫保參保約9.42億人。

當年，基金總收入35873.11億元，總支出為30009.38億元。

值得注意的是，醫保基金年內實現5800多億元結余，職工醫保和居民醫保年內統籌基金均實現結余。

醫保基金的收支變化，不同于往年的原因，國家醫保局規劃財務和法規司相關負責人解釋為，2025年醫保基金總收入同比增長2.7%，而總支出同比增長0.8%。其中，職工醫保和居民醫保基金的收入增幅也大于支出增幅，扭轉了多年來基金收入與支出增幅倒掛的現象。

從地區看，全國絕大多數統籌區基金有結余。上述國家醫保局規劃財務和法規司相關負責人表示，“絕大多數地區的醫保結構是好的，老百姓可以放心去看病就醫，不用擔心自己所在的地方醫保沒錢了。”

No.1

四個原因做大醫保基金盤

超過13.3億的參保人數，得來不易。

國家統計局的數據顯示，2025年末，全國人口總量同比減少339萬人。在人口負增長的大背景下，2025年全國醫保參保人數逆勢同比增加406萬人。

多種因素促成了參保人數的增加。

其一，去年大多數省份城鄉居民醫保個人繳費標準?首次未增加?，維持在?每人每年400元，此舉減輕了居民的負擔；

其二，“一人一檔”的全民醫保數據庫，去年在所有省份上線，為醫保參保的擴面起到積極作用。

其三，越來越多的企業積極履行社會責任，為職工依法參加并足額繳納基本醫療保險費。如2025年京東、淘寶閃購等平臺，為符合條件的騎手繳納職工醫保。國家醫保局相關人士表示：“這些大的平臺的示范帶動效應還在繼續顯現。”

此外，民眾的保險意識不斷增強，為醫保參保的擴面提供了良好的群眾基礎。

No.2

醫保的錢花在了哪里？

2025年醫保基金總支出3萬多億元，此次醫保也給出了賬目。

首先，據快報數據，2025年，門診就醫需求快速持續釋放，全年享受門診待遇72.15億人次，同比增長超四分之一。職工與居民享受門診待遇分別增長超30%、20%。

在跨省異地就醫方面，醫保基金為住院費用跨省直接結算支付1620億元，為門診（包含普通門診、門診慢特病、藥店購藥）費用跨省直接結算支付455億元。

其次，患者用上了越來越多的新藥好藥。2025年，國家醫保局連續第八年開展醫保藥品目錄動態調整，114種藥品新增納入目錄。新版目錄收載西藥和中成藥共3253種，另含892種中藥飲片。

第三，2018年至2025年，國家醫保談判新增藥品（俗稱“國談藥”）協議期內銷售額超過7000億元，其中醫保基金支出超過4800億元。

國家醫保局相關人士表示，2024年與2025年，醫保基金為當年醫保談判新增藥品的支出均超過千億元。

在國家醫保局、國家衛健委的大力推動下，2025年12月，首版商保創新藥目錄發布，共納入19種創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著但超出基本醫保保障范圍的藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，以及阿爾茨海默病治療藥品等。

國家醫保局相關人士告訴《財經》，首版商保創新藥目錄發布以來，正在按照政策落地、品種落地、折扣落地的“三落地”節奏逐步開展。

第四，為提升醫務人員技術勞務價值，促進醫療行業的高質量發展，2025年6 月以來，國家醫保局啟動新一輪醫療服務價格調整，旨在“逐步降低檢查檢驗等項目價格，重點提高診療、手術、康復、護理等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格”。

以廈門為例，腎移植手術的醫療服務價格由9000元提高到11700元，漲幅達30%。調整后的價格，醫保報銷的比例并沒有改變，漲幅的大部分仍然是由醫保基金支付。

第五，快報顯示，國家醫保局已累計印發39批醫療服務價格項目立項指南。

而每一個醫療服務價格項目，背后都是一個產業。如國家醫保局為護理類服務立項，在立項指南中單獨設立“免陪照護服務”價格項目。有業內人士算了一筆賬：中國每年住院3億人次，假設有一半需要免陪照護，按照平均8.7天的住院日，每天100元的服務費，算下來便是一個超1000億元的市場。

在編制立項指南過程中，國家醫保局密切跟蹤醫療行業的創新發展動態，統一新增100多項新產品新設備價格項目，包括腦機接口置入費、人工耳蝸植入費、質子放療等重要醫療技術的收費標準。

No.3

追回醫保基金342億元

快報顯示，2025年，全國醫保系統共追回醫保基金342億元。其中，醫保經辦審核核查挽回278億元。

2025年，國家醫保局在中央紀委國家監委的統一部署下，開展了全國醫保基金管理突出問題專項整治工作。

數據顯示，查實欺詐騙保機構1626家，移交司法機關1678家、移交紀檢監察機關1.9萬家、移交衛生健康等行政部門5.9萬家。聯合公安機關偵辦醫保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。

“去年的專項整治，有力打擊了欺詐騙保，治理了個別地區的過度住院、虛假住院問題。”上述國家醫保相關人士表示，全國住院率上升的態勢，在去年扭轉過來，“初步測算降了一個點”。

此外，2025年，國家醫保局利用藥品追溯碼，對倒賣“回流藥”開展全鏈條精準打擊，核查24萬余條疑點線索、檢查定點醫藥機構12.47萬家、處理違法違規機構3.91萬家，聯合公安機關偵破695起倒賣“回流藥”案件，抓捕職業騙保人2576人。

根據國家醫保局官網發布的消息，“嚴查嚴打違法違規使用醫保基金行為”“全鏈條打擊倒賣回流藥”“強化醫藥價格治理”等，仍是2026年整治工作的關鍵詞。

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