2026AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期管理指南血管內治療

卒中是全球死亡與長期致殘負擔最重的疾病之一。急性缺血性卒中（AIS）約占全部新發卒中的65.3%。再灌注治療是AIS急性期的關鍵治療策略，其中血管內治療（EVT）是重要手段之一。在AIS急性期更快、更有效地實現再灌注，并優化圍手術期管理，是降低患者殘疾風險并改善預后的關鍵。

2026版指南對大梗死核心患者提供了更明確的影像分層路徑：在嚴格入選條件下，Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS）3~5分者可推薦血管內治療，0~2分者可考慮血管內治療；同時將影像學未見明顯占位效應作為篩選血管內治療的關鍵前提條件之一。

卒中前已存在功能受限（如mRS為2分或3~4分）的患者被納入了血管內治療決策框架，指南還提示此類患者的獲益評估應結合基線功能，并重點關注卒中后新增殘疾負擔。

對于證據不足或陰性結果的領域，2026版指南更為審慎。如明確提出對更遠端閉塞進行常規取栓無獲益，保留對輕中度癥狀基底動脈閉塞（BAO）及部分輔助策略的不確定性判斷。這提示臨床開展血管內治療時應結合影像評估，并綜合時間窗、神經功能缺損程度及基線功能等進行分層判斷，從而做出更精準的治療選擇。

1 橋接治療：靜脈溶栓與血管內治療的并行流程原則

在EVT相關流程中，2026版指南強調了橋接治療的核心原則：對同時符合靜脈溶栓（IVT）與EVT指征的AIS患者，IVT總體安全且推薦使用（表1），可提高整體再灌注效果并改善臨床結局。更關鍵的是，IVT應盡快啟動，不應為評估IVT后的臨床反應而延遲啟動EVT。對于同時符合IVT與EVT指征的患者，應采取并行流程，即在啟動IVT的同時，同步推進EVT相關準備，最大限度縮短再灌注時間。

2 成人血管內治療：患者選擇與適應證分層

在成人AIS的EVT部分，2026版指南以時間窗和梗死核心大小為主線，同時將卒中前功能狀態和閉塞部位納入分層依據，從而形成了更清晰的患者選擇標準

1 前循環急性缺血性卒中

在發病0~6 h時間窗內，前循環近端大血管閉塞仍是EVT證據最充分的適應證。對于發病6 h內、由頸內動脈近端或大腦中動脈M1段閉塞導致的AIS患者，若NIHSS評分≥6分、卒中前mRS評分0~1分且ASPECTS 3~10分，推薦實施EVT，以改善臨床功能結局并降低死亡率（1類推薦，A級證據）（表2）

前循環頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞導致的AIS患者

1.推薦類別1，證據等級A：發病≤6 h、NIHSS評分≥6分、卒中前mRS評分0~1分、ASPECTS 3~10分時，推薦EVT以改善臨床功能結局并降低死亡率。

2.推薦類別1，證據等級A：發病6~24 h、NIHSS評分≥6分、卒中前mRS評分0~1分、ASPECTS 6~10分時，推薦EVT以改善臨床功能結局并降低死亡率。

注：這一建議提示，延長時間窗內的治療決策從單純“時間窗”向“組織窗”轉變，治療決策不再僅由發病時間決定，而更強調基于影像學與臨床癥狀的分層篩選。換言之，在影像學提示梗死核心較小（ASPECTS較高）、發病前功能狀態良好且神經功能缺損較重的患者中，即使發病時間超過6 h，EVT仍可能帶來更好的臨床功能結局，并降低死亡風險。

3.推薦類別1，證據等級A：發病6~24 h、ASPECTS 3~5分、年齡<80歲、NIHSS評分≥6分、卒中前mRS評分0~1分，且影像學無明顯占位效應時，推薦EVT以改善臨床功能結局并降低死亡率。

4.推薦類別2a，證據等級B-R：發病≤6 h、ASPECTS 0~2分、年齡<80歲、NIHSS評分≥6分、卒中前mRS評分0~1分，且影像學無明顯占位效應時，可實施EVT。

5.推薦類別2a，證據等級B-NR：發病≤6 h、卒中前mRS評分為2分、NIHSS評分≥6分、ASPECTS≥6分時，可實施EVT。

6.推薦類別2b，證據等級B-NR：發病≤6 h、卒中前mRS評分3~4分、NIHSS評分≥6分、ASPECTS≥6分時，進行EVT可能有助于改善臨床結局，其合理性待確認。

大腦中動脈M2段及更遠端分支閉塞導致的AIS患者

1.推薦類別2a，證據等級B-NR：若優勢半球大腦中動脈M2段近端閉塞，且發病≤6 h、卒中前mRS評分0~1分、NIHSS評分≥6分、ASPECTS≥6分時，進行EVT是合理的，但獲益尚不明確。

2.推薦類別3無益，證據等級A：非優勢半球大腦中動脈M2段近端、大腦中動脈遠端、大腦前動脈及大腦后動脈閉塞時，不推薦EVT治療。

注：此處“優勢供血”指該M2段分支供應的大腦中動脈供血區域≥50%，與左右半球語言優勢并非同一概念。

文章來源：

姚莉，吳川杰. 2026美國心臟學會/美國卒中學會急性缺血性卒中患者早期管理指南血管內治療要點與解讀[J]. 中國卒中雜志，2026，21（2）：234-239.

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