胰腺癌未如實告知糖尿病為由拒賠重疾險，君審在山東法院成功獲賠

案件背景：確診胰腺癌后的拒賠通知

2021年，青島市民孫先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2024年，孫先生因腹痛、黃疸就醫，經CT及病理檢查，被確診為“胰腺癌”。確診后，孫先生接受了手術治療。

出院后，孫先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓他難以接受：拒賠，并解除保險合同。保險公司調查發現，孫先生投保前有糖尿病病史，且投保時未如實告知。保險公司認為，糖尿病與胰腺癌存在醫學關聯，未告知糖尿病違反了如實告知義務，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：糖尿病與胰腺癌是否存在直接因果關系？

本案的核心爭議在于：孫先生投保前的糖尿病病史，與本次確診的胰腺癌之間是否存在直接的、必然的因果關系？

保險公司的立場：保險公司主張，根據醫學研究，糖尿病與胰腺癌存在一定的關聯性，糖尿病患者發生胰腺癌的風險高于普通人群。孫先生未告知糖尿病病史，影響了保險公司的承保決定，根據《保險法》第十六條，保險公司有權解除合同并不承擔賠付責任。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

1. 因果關系的舉證責任：根據《保險法》第十六條，投保人未履行如實告知義務的，未告知事項必須對保險事故的發生有“嚴重影響”，保險人才有權解除合同。疾病之間是否存在因果關聯，原則上應以醫學專業判斷為基礎，由保險公司承擔舉證責任。
2. 醫學因果關系的質疑：我們向法庭提交了內分泌科和腫瘤科專家意見，證明糖尿病與胰腺癌之間的關系復雜，目前醫學界尚未明確二者之間的直接因果關系。糖尿病的發生可能在胰腺癌之前，也可能是胰腺癌的早期表現。將糖尿病直接視為胰腺癌的誘因或前兆，缺乏充分的醫學依據。
3. 詢問告知原則的適用：根據《保險法》第十六條，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。我們審查投保材料后發現，健康問卷中的詢問方式為“您是否患有糖尿病”，孫先生未告知雖屬事實，但保險公司未能證明其就糖尿病的具體類型、病程、控制情況等進行了明確詢問。
4. 杭州互聯網法院的裁判規則：我們援引了杭州互聯網法院的一起典型案例，該案明確認定：保險公司若主張未告知事項“足以影響承保決定”，必須承擔完全的舉證責任，包括提供其內部核保規則、精算依據等，證明在知曉該情況后確實會作出拒�；蚣淤M決定。本案中，保險公司未能提供此類證據，應承擔舉證不能的法律后果。
5. 概括性詢問的效力問題：針對保險公司可能提出的“其他疾病”等概括性詢問，我們主張這類詢問因缺乏明確性而無效。投保人不能被要求對模糊不清的問題作出準確回答。

法院審理與判決

青島市人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，根據《保險法》第十六條，投保人未履行如實告知義務的，未告知事項必須對保險事故的發生有“嚴重影響”，保險人才有權解除合同。保險公司未能提供充分的醫學證據證明糖尿病與胰腺癌之間存在直接的、必然的因果關系。

其次，保險公司未能提供其內部核保規則或精算依據，證明在知曉孫先生糖尿病病史后，確實會作出拒�；蚣淤M的決定。根據司法實踐，保險公司應承擔此項舉證責任。

再次，保險合同成立于2021年，至2024年孫先生申請理賠時已超過兩年不可抗辯期。雖然保險公司主要以“因果關系”為由抗辯，但不可抗辯條款的精神亦應作為考量因素。

綜上，法院判決保險公司解除合同的行為無效，應向孫先生支付重大疾病保險金4.5萬元。