卒中因其高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率已成為重要的全球性健康問題。卒中后約70-80%患者會遺留偏側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙而日常生活能力嚴(yán)重受限。當(dāng)前針對卒中后偏癱的治療主要包括藥物、康復(fù)和矯形外科干預(yù)，但這些傳統(tǒng)方法均存在明顯的局限性，即未能有效解決腦損傷后神經(jīng)功能重建問題。近年來，神經(jīng)調(diào)控技術(shù)以其獨(dú)特的機(jī)制與日益明確的臨床價值而日益受到關(guān)注。其中，脊髓電刺激（spinal cord stimulation, SCS）可以通過將電極精準(zhǔn)植入椎管內(nèi)硬膜外腔刺激脊髓來調(diào)節(jié)脊髓和腦的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活動而改善運(yùn)動功能。隨著SCS治療卒中后偏癱在國內(nèi)外多家醫(yī)療中心的成功應(yīng)用，其安全性和療效性已得到初步驗證。然而，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，不同醫(yī)療中心在手術(shù)適應(yīng)癥和時機(jī)把握、術(shù)前評估、手術(shù)操作、刺激參數(shù)設(shè)置、術(shù)后管理及康復(fù)等方面尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，制約了該技術(shù)的推廣。基于此，本共識編寫組對上述問題進(jìn)行梳理、總結(jié)，提出了初步的專家共識，以推進(jìn)其標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。鑒于截止到目前有關(guān)方面的臨床研究循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級不高，本共識肯定帶有一個新技術(shù)初步應(yīng)用于臨床時所固有的局限性，迄待日后不斷修訂、更新和完善。

一、卒中后偏癱概況

卒中是發(fā)達(dá)國家的第三大死亡原因和第一大殘疾原因。我國卒中患病率為1114.8/10萬，年發(fā)病率為246.8/10萬，死亡率為149.49/10萬。卒中后偏癱指由于腦血管事件（缺血或出血性卒中）導(dǎo)致中樞運(yùn)動通路（大腦皮層運(yùn)動區(qū)、內(nèi)囊、腦干）受損而造成的一側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙，其臨床主要特征為癱瘓側(cè)肢體肌張力升高（痙攣）、肌力下降、運(yùn)動功能障礙、痙攣性疼痛及中樞性卒中后疼痛（central post-stroke pain, CPSP），晚期可導(dǎo)致肌肉萎縮、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)畸形。卒中后偏癱患者面臨穿衣、進(jìn)食、如廁等基本生活均依賴他人完成；從社會經(jīng)濟(jì)角度而言，患者往往需要長期照護(hù)，給家庭帶來巨大經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)；家庭關(guān)鍵成員的長期陪護(hù)還導(dǎo)致了勞動力資源的隱性流失，對社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)不良影響。

卒中后偏癱的功能恢復(fù)受到多重固有生物學(xué)限制。首要障礙是不可逆性神經(jīng)元死亡與軸突損傷導(dǎo)致神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的永久性破壞。在治療策略層面，臨床轉(zhuǎn)化失敗現(xiàn)象尤為突出。神經(jīng)保護(hù)劑在動物缺血性卒中模型中顯示顯著療效，但因種屬差異和實驗設(shè)計偏倚，超過95%的III期臨床試驗未能成功轉(zhuǎn)化。干細(xì)胞療法雖能促進(jìn)神經(jīng)重塑，卻面臨移植細(xì)胞存活率低及分化方向不可控等根本問題。傳統(tǒng)康復(fù)方法如物理治療與作業(yè)治療存在動作泛化困難（訓(xùn)練技能難以遷移至日常生活場景）和患者疲勞耐受度低的缺陷。而機(jī)器人輔助訓(xùn)練與虛擬現(xiàn)實技術(shù)雖可提供高劑量訓(xùn)練，其場景遷移能力不足（虛擬環(huán)境與現(xiàn)實場景的差異）及設(shè)備高成本嚴(yán)重限制其臨床普及。

目前臨床用于卒中后偏癱治療的傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)方法主要為周圍神經(jīng)手術(shù)，包括選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、高選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)、健側(cè)C7神經(jīng)移位術(shù)等。相比較上述周圍神經(jīng)術(shù)式，SCS具有非破壞性、針對病因治療、可逆、可調(diào)節(jié)、可控的優(yōu)勢。相比較迷走神經(jīng)電刺激、小腦齒狀核電刺激等神經(jīng)調(diào)控術(shù)式，SCS具有作用更為直接、適用于上肢癱和下肢癱等優(yōu)勢，且可能在促進(jìn)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)的同時改善患者意識障礙、疼痛等感覺異常、二便障礙，因此具備更加廣闊的應(yīng)用前景。

二、SCS治療卒中后偏癱概述

SCS是一種通過外科手術(shù)將多觸點(diǎn)電極植入椎管內(nèi)硬膜外腔，并向脊髓特定節(jié)段施加可控電脈沖的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，其硬件核心包括植入式電極、脈沖發(fā)生器（implantable pulse generator, IPG）及程控系統(tǒng)。SCS治療卒中后偏癱的作用體現(xiàn)在降低癱瘓側(cè)肢體肌張力、緩解痙攣和伴隨的疼痛等感覺異常、改善肌無力、進(jìn)而促進(jìn)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)。其機(jī)制尚未完全闡明，可能通過以下多種途徑發(fā)揮作用：①SCS主要通過激活脊髓背根傳入神經(jīng)，使電刺激信號廣泛投射到脊髓中間神經(jīng)元和運(yùn)動神經(jīng)元，最終導(dǎo)致運(yùn)動神經(jīng)元池出現(xiàn)亞閾值的去極化，使其更易被殘留的下行輸入激活，并引發(fā)隨后的肌肉收縮；②神經(jīng)回路重塑機(jī)制：SCS對腦網(wǎng)絡(luò)重組具有上游調(diào)控效應(yīng)，可使損傷較輕的肌肉在大腦運(yùn)動皮層中的投射范圍擴(kuò)大，其潛在機(jī)制可能涉及多突觸的感覺-本體感覺-運(yùn)動反饋回路；③SCS?可通過增強(qiáng)突觸前抑制的程度，有效抑制 Ia 傳入通路的過度興奮，從而降低牽張反射的強(qiáng)度并改善肌張力異常；④SCS還可通過改善顱內(nèi)血流動力學(xué)參數(shù)，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)創(chuàng)造更有利的微環(huán)境。SCS區(qū)別于傳統(tǒng)外科技術(shù)的核心優(yōu)勢在于微創(chuàng)、安全、可逆性（刺激可隨時終止或調(diào)整）、精準(zhǔn)靶向性（多觸點(diǎn)電極選擇性激活特定脊髓通路）、非破壞性、作用直接、緩解痙攣療效確切、可抑制中樞性疼痛、可能對二便障礙有效、可滿意覆蓋上下肢功能障礙及認(rèn)知障礙患者的個體化需求，同時兼容康復(fù)訓(xùn)練及抗痙攣藥物等多模態(tài)治療，形成以功能恢復(fù)為目標(biāo)的綜合干預(yù)體系。

三、SCS治療卒中后偏癱的病例選擇

（一）適應(yīng)證

（1）確診為缺血性或出血性腦卒中后單側(cè)或單肢肢體功能障礙；（2）腦原發(fā)病灶及其病因疾患穩(wěn)定；（3）卒中后肢體功能障礙≥6個月，且近期患者病情無好轉(zhuǎn)，經(jīng)規(guī)范康復(fù)治療后運(yùn)動功能恢復(fù)進(jìn)入平臺期；（4）患者存在偏側(cè)或局部關(guān)節(jié)、肌肉肌張力增高，痙攣程度Ashworth分級≥ 2級；（5）患側(cè)主要肌群肌力≥Ⅰ級。

（二）禁忌證

絕對禁忌征：（1）患者近期病情不穩(wěn)定或仍處于進(jìn)展期；（2）強(qiáng)直性痙攣（如去皮質(zhì)強(qiáng)直、去腦強(qiáng)直）；（3）不可糾正的嚴(yán)重凝血障礙；（4）伴有嚴(yán)重精神疾患且藥物控制不佳；（5）重要器官嚴(yán)重疾患無法耐受手術(shù)；（6）身體其他部位感染（如肺部、泌尿系統(tǒng)等）控制不佳導(dǎo)致全身癥狀（發(fā)熱、血尿常規(guī)等相關(guān)化驗指標(biāo)異常）；（7）局部擬手術(shù)切口部位、椎管內(nèi)、皮下隧道或皮下囊袋處存在活動性感染；⑧合并惡性疾患、預(yù)期生存期不足1年。

相對禁忌征：（1）嚴(yán)重認(rèn)知障礙或無法配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練或患肢主要肌群肌力均為0級；部分此類患者重度痙攣合并嚴(yán)重疼痛，手術(shù)可能達(dá)到緩解痙攣、控制疼痛之目的，故此為相對禁忌征；（2）長期痙攣導(dǎo)致嚴(yán)重肌腱攣縮和/或骨關(guān)節(jié)畸形，應(yīng)在SCS之前或之后行矯形手術(shù)糾正畸形；（3）目前對肌張力低下、遲緩性癱瘓的偏癱患者實施SCS改善運(yùn)動功能證據(jù)不足，應(yīng)謹(jǐn)慎實施；（4）既往頸椎或下胸椎手術(shù)史或存在嚴(yán)重脊柱畸形或重度椎管狹窄，無法放置SCS電極；部分脊柱手術(shù)史致局部瘢痕嚴(yán)重增生或重度椎管狹窄患者可酌情采用擴(kuò)大椎板切除范圍或硬脊膜外瘢痕磨除的方法直視下放置電極，因此為相對禁忌癥，但不能使用經(jīng)皮穿刺柱狀電極；（5）已經(jīng)植入心臟起搏器等其他植入式電子設(shè)備，需滿足其與SCS IPG間距大于20cm以避免相互間電磁干擾；（6）既往有癲癇者需注意SCS可能誘發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險（尤其是頸膨大 SCS）；（7）對不滿18歲的患兒應(yīng)謹(jǐn)慎實施SCS。

四、SCS治療卒中后偏癱術(shù)前評估

（一）患者腦原發(fā)病灶評估

術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者的腦卒中病因、用藥詳情及近期頭部影像學(xué)資料（CT、MRI、MRA、CTA等）， 評估腦卒中病灶和腦血管情況，了解是否存在手術(shù)禁忌，如不穩(wěn)定的腦卒中病灶、頭頸部動脈閉塞等。

（二）患者一般情況的評估

SCS手術(shù)必須滿足外科手術(shù)常規(guī)要求并評估麻醉耐受性。除術(shù)前常規(guī)檢查之外，需特別關(guān)注合并癥（如肺炎等）、基礎(chǔ)疾病及控制程度、是否存在感染、營養(yǎng)狀況等。對于高齡或有心臟疾病病史的患者，建議完善冠脈CTA、心臟彩超、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、Holter 等檢查。冠脈綜合征急性期或不穩(wěn)定心絞痛的患者應(yīng)避免手術(shù)。臨床常將抗血栓藥物作為缺血性腦卒中二級預(yù)防常規(guī)使用，圍術(shù)期停藥后存在血栓栓塞的風(fēng)險，應(yīng)對藥物進(jìn)行合理和必要的調(diào)整，如短期停用或橋接治療，術(shù)后根據(jù)患者情況及時恢復(fù)用藥，必要時應(yīng)請?？漆t(yī)生會診。建議完善術(shù)前患者精神心理狀態(tài)評估。

（三）SCS相關(guān)評估

1.運(yùn)動功能評估：肌張力和肌力評估是卒中后偏癱患者最重要的SCS術(shù)前評估內(nèi)容，常用的評估量表包括MAS肌張力（痙攣）分級和徒手肌力測定 （manual muscle test， MMT）5級肌力分級。應(yīng)注意關(guān)節(jié)活動度（range of motion， ROM）檢查及有無肌腱攣縮、骨關(guān)節(jié)固定畸形，同時進(jìn)行運(yùn)動功能評估，如行走功能、步態(tài)評估、手精細(xì)動作功能，以及生活質(zhì)量評估［如日常生活活動能力（activities of daily living， ADL）評分］。Fugl-Meyer 量表能比較準(zhǔn)確地定量評定偏癱患者的肢體運(yùn)動功能，是目前國際公認(rèn)的、標(biāo)準(zhǔn)的評定方法，應(yīng)針對上肢、下肢分別評定。通過上述分級客觀記錄肌張力、肌力異常程度，可為臨床分期提供依據(jù)，指導(dǎo)干預(yù)策略，制定個體化治療方案，監(jiān)測治療反應(yīng)，動態(tài)追評估康復(fù)、藥物治療或手術(shù)干預(yù)的效果。

2.疼痛評估：腦卒中后患側(cè)肢體及軀干疼痛包括痙攣性疼痛及CPSP。CPSP是腦卒中后常見的慢性神經(jīng)病理性疼痛，不同于痙攣導(dǎo)致的疼痛，其特征是可伴有發(fā)涼、燒灼感、痛覺超敏等其他感覺異常。神經(jīng)病理性疼痛4問（douleur neuropathique 4 questions， DN4）可快速協(xié)助明確患者目前的疼痛是否為神經(jīng)病理性疼痛即CPSP，總分10分，≥4分可考慮診斷為神經(jīng)病理性疼痛巴”。疼痛定量評價包括單維度和多維度，前者包括視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）、數(shù)字分級評分法（numerical rating scale，NRS），其中 VAS最簡易常用。準(zhǔn)確評估疼痛位置和程度對于SCS放置合適位置、同時緩解肢體痙攣和疼痛等伴隨癥狀非常重要。SCS往往可通過降低過高的肌張力而緩解痙攣性疼痛，而對 CPSP的緩解作用相對有限。

3.與SCS手術(shù)直接相關(guān)的評估：通過脊柱MRI、 CT三維重建、脊柱全長X線平片等進(jìn)行評估，內(nèi)容包括：（1）既往脊柱手術(shù)史（局部硬脊膜外是否有黏連或瘢痕形成）；（2）局部皮膚狀況（包括電極植入手術(shù)切口、皮下隧道、囊袋）；（3）是否存在脊柱手術(shù)目標(biāo)區(qū)域椎管狹窄（黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化、 骨質(zhì)增生等）、脊髓變性、脊髓空洞、脊柱滑脫不穩(wěn)或側(cè)彎等畸形，并確認(rèn)脊髓圓錐位置；（4）如存在預(yù)覆蓋電極節(jié)段嚴(yán)重椎管狹窄，尤其已出現(xiàn)脊髓變性時， 術(shù)后可能加重感覺運(yùn)動功能障礙，需重新評估手術(shù)適應(yīng)證，或術(shù)中加做椎管減壓；（5）部分患者存在椎間隙融合情況，穿刺電極植入前注意選擇合適的椎間隙。

參考文獻(xiàn)

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