醫保基金監管細則4月起施行，明確誘導就醫認定標準

圖源：國家醫療保障局

好的牙·訊｜2026年4月1日，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（下稱《實施細則》，國家醫保局令第7號）正式施行。《實施細則》對定點醫藥機構、參保個人等的欺詐騙保情形作出明確界定，標志著醫保基金監管進入全流程、全領域、全鏈條的智能監管新階段。

據國家醫保局《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》新聞發布會披露，《實施細則》首次明確DRG/DIP（診斷相關分組/按病種分值付費）付費下的違規認定標準：采取高套或低編病種（病組）編碼等違反醫保支付方式管理規定的行為，可認定屬于條例第三十八條第七項規定的情形。基金損失提供三種計算方式：差額計算法（應當編入與實際編入兩個病種的支付標準差額）、比對計算法（與按項目付費計算的差額）及兜底條款。

騙保認定方面，《實施細則》明確主觀故意認定規則：定點醫藥機構在存在條例第三十八條所列違法情形的基礎上，若同時實施虛假宣傳、違規減免費用、提供額外財物（服務）等方式組織參保人員就醫購藥，應認定其存在"以騙取醫療保障基金為目的"的主觀故意。定點醫藥機構及其工作人員誘導他人冒名就醫購藥的，可直接認定為欺詐騙保；相關追溯碼可作為執法取證依據。

針對定點醫藥機構，《實施細則》還列明了包括組織利用醫保騙保購買藥品后非法倒賣、將非醫藥費用納入醫保結算等五類違法行為。針對個人騙保，《實施細則》細化了六類情形，包括憑借他人憑證就醫、轉賣醫保基金已支付的藥品及醫用耗材等。對涉嫌騙取基金且拒不配合調查的定點醫藥機構，醫保經辦機構可暫停結算及撥付費用；參保人員拒不配合調查的，可暫停聯網結算其醫保支付部分。

此外，《實施細則》同步設立雙重保護機制：第三十九條規定，違法行為輕微且未造成基金損失、或損失較小并主動退回的，不予行政處罰；第四十條規定，初次違法、危害后果輕微并及時改正的，可不予處罰，但兩年內同性質違法已受處理的除外。《實施細則》第二十二條明確，醫療保障經辦機構應加強對定點醫藥機構相關人員的醫保支付資格管理，根據違法行為性質及責任程度對相關責任人員設置相應管理措施。

從監管力度來看，國家醫保局披露數據顯示，近五年來，各級醫保部門共追回醫保資金約1200億元，智能監管挽回基金損失95億元。根據好的牙此前報道，2025年全年醫保系統追回基金342億元，口腔科被列為2026年醫保飛行檢查重點領域。

《實施細則》自2026年4月1日起正式施行；長期護理保險參照適用；裁量基準等由省級以上醫保行政部門另行規定。

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