一、理賠爭(zhēng)議：等待期內(nèi)的“肺紋理增粗”，被保險(xiǎn)公司說(shuō)成“既往癥”

客戶趙先生投保一份重疾險(xiǎn)，保額40萬(wàn)元，等待期90天。等待期內(nèi)的第60天，趙先生參加單位年度體檢，胸片報(bào)告提示“肺紋理增粗，建議隨訪”。趙先生無(wú)任何不適，未就醫(yī)。

等待期結(jié)束后第45天，趙先生因持續(xù)性咳嗽就醫(yī)，CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，病理活檢確診為“肺腺癌”。申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司調(diào)取體檢記錄，以“等待期內(nèi)已出現(xiàn)肺部異常，屬于等待期內(nèi)發(fā)生疾病”為由，拒賠40萬(wàn)元。

二、澤良策略：以“肺紋理增粗”與“肺癌”的醫(yī)學(xué)距離破局

我們接受委托后，并未被“等待期異?！钡谋硐笏В菑尼t(yī)學(xué)診斷的嚴(yán)謹(jǐn)性出發(fā)。

核心論點(diǎn)：影像學(xué)“異常描述”不等于疾病診斷。

我們向法庭闡明：“肺紋理增粗”是影像科醫(yī)生對(duì)胸片表現(xiàn)的描述性用語(yǔ)，可見(jiàn)于吸煙、慢性支氣管炎、空氣污染、甚至正常生理狀態(tài)，絕大多數(shù)有此描述的人終身不患肺癌。將“肺紋理增粗”等同于“肺部疾病”，不符合醫(yī)學(xué)常識(shí)。

引入“病理確診時(shí)點(diǎn)”標(biāo)準(zhǔn)。

我們組織腫瘤科專家出具意見(jiàn)：肺癌的診斷，必須依靠病理活檢這一金標(biāo)準(zhǔn)。CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)僅是診斷過(guò)程中的一個(gè)環(huán)節(jié)，從“影像異?！钡健安±泶_診”，可能需要數(shù)周甚至數(shù)月的隨訪和鑒別。本案中，病理確診發(fā)生在等待期結(jié)束后，被保險(xiǎn)人確診重疾的時(shí)間點(diǎn)，已滿足合同約定的等待期要求。

運(yùn)用“不利解釋原則”。

我們指出：保險(xiǎn)合同對(duì)“疾病發(fā)生”的界定模糊。如果“肺紋理增粗”也算“疾病發(fā)生”，那幾乎所有成年人的體檢報(bào)告都有“異常描述”，意味著大部分人都無(wú)法通過(guò)等待期——這顯然不符合合同設(shè)立的初衷。當(dāng)條款存在歧義時(shí)，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。

三、勝訴結(jié)果：法院采納“影像異常不等于疾病”觀點(diǎn)

法院經(jīng)審理認(rèn)為：等待期的設(shè)置目的是防止投保人“帶病投?！保菍⒁磺畜w檢異常都視為疾病。保險(xiǎn)公司將“肺紋理增粗”這一非特異性影像表現(xiàn)等同于“疾病發(fā)生”，超出了等待期條款的合理適用范圍。最終判決保險(xiǎn)公司全額支付40萬(wàn)元重疾保險(xiǎn)金。

體檢報(bào)告上的每一個(gè)“異?！保坏扔诒ｋU(xiǎn)條款里的“疾病”。 澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)善于從醫(yī)學(xué)事實(shí)出發(fā)，精準(zhǔn)界定“疾病發(fā)生”的時(shí)點(diǎn)，為客戶打破不合理的等待期拒賠。