甲狀腺癌未如實告知為由拒賠醫療險，君審律所在吉林法院成功獲賠

案件背景：確診甲狀腺癌后的拒賠風波

2022年，通化市民王女士（化名）為自己投保了一份百萬醫療險。2024年，王女士體檢發現甲狀腺結節，經穿刺活檢確診為“甲狀腺乳頭狀癌TNMⅠ期”，并接受了甲狀腺切除手術，累計醫療費用4萬元。

確診后，王女士向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓她難以接受：拒賠，并解除保險合同。保險公司調查發現，王女士在2021年（投保前一年）的一份體檢報告中，曾有“甲狀腺結節（TI-RADS 2類）”的記錄。保險公司認為，王女士在投保時未如實告知這一健康狀況，違反了如實告知義務，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：TI-RADS 2類結節是否屬于必須告知的重要健康信息？

本案的核心爭議在于：王女士投保前的TI-RADS 2類甲狀腺結節，是否屬于必須告知的重要健康信息？其未告知行為是否構成故意或重大過失？

保險公司的立場：保險公司主張，甲狀腺結節是甲狀腺癌的重要風險因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。王女士未告知這一情況，導致保險公司在承保時未能準確評估風險，根據《保險法》第十六條，保險公司有權解除合同并不承擔賠付責任。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

1. 詢問告知原則的適用：根據《保險法》第十六條規定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。我們審查投保材料后發現，健康問卷中的詢問方式為“您是否患有甲狀腺疾病”，而TI-RADS 2類結節屬于“良性發現”，并非明確診斷的“疾病”。作為普通投保人，王女士難以認識到這一發現需要作為重大健康問題向保險公司申報。更重要的是，保險公司未能提供證據證明其在投保時就“甲狀腺結節”向王女士進行了明確詢問。
2. 結節的性質認定：我們向法庭提交了內分泌科專家意見，證明TI-RADS 2類結節屬于“良性發現”，惡性風險極低，通常僅需常規隨訪，無需特殊處理。甲狀腺結節是甲狀腺疾病中較為常見的一種，甲狀腺結節并非一定發展為甲狀腺癌，兩者并不存在必然的因果關系。作為不具有專業醫學知識的普通公眾，其難以預判結節的潛在風險。
3. 因果關系的缺失：保險公司未能提供充分證據證明王女士未告知的TI-RADS 2類結節與本次發生的甲狀腺癌之間存在直接的、必然的因果關系。TI-RADS 2類結節的惡變概率極低，將二者直接等同缺乏醫學依據。根據《保險法》第十六條的規定精神，未告知事項必須對保險事故的發生有“嚴重影響”，保險人才有權解除合同。
4. 不可抗辯條款的適用：保險合同成立于2022年，至2024年王女士申請理賠時雖未滿兩年，但保險公司在理賠調查中未能證明王女士存在故意隱瞞的情形。其未告知行為不構成“故意”或“重大過失”。
5. 格式條款的提示說明義務：根據《保險法》第十七條，對于免除保險人責任的條款，保險公司未能提供證據證明其在訂立合同時就相關條款向投保人履行了明確的提示和說明義務。

法院審理與判決

通化市人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，根據《保險法》第十六條規定的“詢問告知”原則，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。保險公司未能提供證據證明其在投保時就“甲狀腺結節”向王女士進行了明確詢問，應承擔舉證不能的不利后果。

其次，王女士投保前的甲狀腺結節為TI-RADS 2類，屬于良性發現。甲狀腺結節并非一定發展為甲狀腺癌，兩者并不存在必然的因果關系。作為不具有專業醫學知識的普通公眾，其難以預判結節的潛在風險，在投保時未主動告知不構成故意或重大過失。

再次，保險公司未能提供充分證據證明未告知的甲狀腺結節與本次發生的甲狀腺癌之間存在直接的、必然的因果關系。TI-RADS 2類結節的惡變概率較低，二者之間缺乏直接關聯。

綜上，法院判決保險公司解除合同的行為無效，應向王女士支付醫療保險金4萬元。