卵巢腫瘤，以交界性腫瘤為由拒賠重疾險，君審在河南法院成功獲賠

案件背景：交界性腫瘤確診后的理賠困境

2020年，河南省趙女士（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2023年，趙女士因腹部不適就醫，經全面檢查及術后病理，被確診為“卵巢交界性腫瘤”，病理報告同時顯示“低度惡性潛能”。隨后，趙女士接受了根治性手術。

確診后，趙女士向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓她難以接受：拒賠。保險公司以“病理報告未明確為惡性腫瘤”為由，拒絕承擔保險責任。保險公司主張，根據保險合同條款對“惡性腫瘤”的定義，其保障范圍以ICD-10編碼為準，而交界性腫瘤的編碼為D39.1，屬于“動態未定或動態未知的腫瘤”，不符合合同約定的惡性腫瘤范疇，因此不屬于保險責任。

爭議焦點：交界性腫瘤是否屬于合同約定的“惡性腫瘤”？

本案的核心爭議在于：當保險合同未明確將交界性腫瘤納入或排除在“惡性腫瘤”之外時，被保險人確診交界性腫瘤能否獲得重疾理賠？

保險公司的立場：保險公司堅持ICD編碼的機械適用，認為只有編碼在C00-C97范圍內的疾病才屬于惡性腫瘤，而交界性腫瘤的D編碼明確不在其列，因此不屬于保障范圍。

君審律所的代理觀點：君審律師團隊接受委托后，從醫學與法律兩個維度展開了深入論證：

1. 醫學共識突破：律師團隊向法庭提交了《WHO婦科腫瘤分類標準》，證明交界性腫瘤具有潛在惡性特征，臨床治療方式與惡性腫瘤高度一致。病理報告中的“低度惡性潛能”描述，恰恰說明該疾病具有惡變風險，需要進行根治性手術及長期隨訪�；颊呓邮艿闹委煼桨�，在治療強度和預后管理上與惡性腫瘤并無二致。
2. 條款缺陷與不利解釋原則：保險合同對“惡性腫瘤”的釋義采取概念性解釋加排除的方式，既未明確交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤，亦未將其列明在排除范圍。這種模糊表述為爭議埋下了伏筆。根據《保險法》第三十條，對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。當合同條款的界定與復雜的醫學實踐出現模糊地帶時，應當作出有利于被保險人的解釋。
3. 投保人合理期待原則：趙女士及其家屬作為普通人無法對交界性腫瘤與惡性腫瘤加以區分。在投保時，其合理期待是當罹患需要大型惡性腫瘤切除手術的嚴重疾病時能夠獲得重疾保障。保險公司的拒賠嚴重違背了投保人的合理期待。

法院審理與判決

河南省鄭州市某人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認定交界性腫瘤屬于保障范圍，判決保險公司向趙女士賠付18萬元。法院認為：保險合同對“惡性腫瘤”的釋義未明確排除交界性腫瘤，亦未將交界性腫瘤列明在排除范圍�，F合同雙方對交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤產生爭議，而保險公司無證據證明在訂立保險合同時就“惡性腫瘤”的范疇、交界性腫瘤與惡性腫瘤之間的差別等向投保人進行了解釋說明，故對該條款應當作出有利于被保險人的解釋。同時，患者接受的治療符合重疾險保障的實質，保險公司不得機械適用條款。