文章來源：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì). 心房顫動(dòng)脈沖場(chǎng)消融手術(shù)麻醉管理中國(guó)專家共識(shí)(2025版)[J]. 中華麻醉學(xué)雜志,2026,46(2)：146-158. DOI:10.3760/cma.j.cn131073-20251229-00204.

摘要

心房顫動(dòng)是最常見的心律失常，導(dǎo)致巨大的疾病負(fù)擔(dān)。脈沖場(chǎng)消融作為新興的心房顫動(dòng)消融技術(shù)，具有組織特異性高、對(duì)鄰近組織損傷小、手術(shù)效率高和學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)勢(shì)，在全球得以快速發(fā)展，但高頻、高壓脈沖電流在發(fā)揮消融作用的同時(shí)也會(huì)刺激周圍的組織，使患者產(chǎn)生明顯的疼痛、咳嗽甚至肌肉顫動(dòng)，通常需要在全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行手術(shù)。為促進(jìn)心房顫動(dòng)脈沖場(chǎng)消融手術(shù)麻醉管理的規(guī)范化，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)組織領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)專家，采用衛(wèi)生系統(tǒng)中證據(jù)推薦意見的分級(jí)評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)系統(tǒng)，運(yùn)用德爾菲法，基于目前證據(jù)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，就脈沖場(chǎng)消融治療心房顫動(dòng)的麻醉管理相關(guān)策略提出推薦意見。

關(guān)鍵詞：心房顫動(dòng); 麻醉; 脈沖場(chǎng)消融; 專家共識(shí)

心房顫動(dòng)是最常見的心律失常，2022年我國(guó)報(bào)道的心房顫動(dòng)發(fā)病率為1.6% [ 1 ]，其常見并發(fā)癥包括腦卒中、血栓栓塞及心力衰竭，是心血管事件和患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致巨大的疾病負(fù)擔(dān) [ 2 ]。導(dǎo)管消融是目前治療心房顫動(dòng)最為有效的節(jié)律控制策略，在恢復(fù)竇性節(jié)律方面顯著優(yōu)于藥物治療。導(dǎo)管消融的基石和核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離(pulmonary vein isolation，PVI)，即在肺靜脈與左心房交界的前庭區(qū)域進(jìn)行環(huán)狀消融，實(shí)現(xiàn)心房肌的透壁性損傷，將觸發(fā)或維持心房顫動(dòng)異常電活動(dòng)的肺靜脈區(qū)域與左心房之間進(jìn)行電學(xué)上的阻滯 [ 3 ]。脈沖場(chǎng)消融(pulsed field ablation，PFA)是新興的非熱消融技術(shù)，通過短時(shí)高強(qiáng)度的脈沖電流作用于心肌細(xì)胞，使心肌細(xì)胞膜發(fā)生不可逆電穿孔，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。PFA的核心優(yōu)勢(shì)是組織特異性，對(duì)食管、血管、神經(jīng)等鄰近組織損傷極小，且消融效果不劣于傳統(tǒng)方式 [ 4 ]。

在我國(guó)，傳統(tǒng)射頻或冷凍球囊消融手術(shù)通常是在術(shù)者指導(dǎo)護(hù)士給藥的清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，較少需要麻醉醫(yī)師參與管理 [ 5 ] 。但PFA產(chǎn)生的高頻、高壓脈沖電流在造成心肌細(xì)胞損傷的同時(shí)也會(huì)刺激心臟周圍的組織、神經(jīng)及骨骼肌，使患者產(chǎn)生明顯的疼痛、刺激性咳嗽及不自主的膈肌和胸部骨骼肌收縮 [ 6 ] ，清醒鎮(zhèn)靜通常無(wú)法滿足手術(shù)需要 [ 7 , 8 ] ，需要在全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行手術(shù) [ 9 ] ，麻醉醫(yī)師需要參與圍手術(shù)期管理。而國(guó)內(nèi)麻醉醫(yī)師較少參與電生理手術(shù)室的麻醉工作，同時(shí)因PFA為新興的心房顫動(dòng)治療方式，相關(guān)麻醉管理經(jīng)驗(yàn)較為欠缺。為此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)成立"心房顫動(dòng)脈沖場(chǎng)消融術(shù)麻醉管理中國(guó)專家共識(shí)"工作組，基于目前相關(guān)證據(jù)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為PFA治療心房顫動(dòng)的麻醉管理措施做出推薦，供相關(guān)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員參考。

一、共識(shí)制訂過程

本共識(shí)制訂基于2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則》 [ 10 ]，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)發(fā)起，組織領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)專家(心血管病學(xué)專家3名、麻醉學(xué)專家24名、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家1名)參與制訂。

臨床問題的遴選和確定：通過查閱相關(guān)的指南、專家共識(shí)、論文、綜述并參考業(yè)內(nèi)專家的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)PFA治療心房顫動(dòng)的圍手術(shù)期管理策略初步擬定了20個(gè)臨床問題，以在線問卷的形式進(jìn)行了調(diào)研。收集匯總了28名專家的反饋意見，最終遴選出涉及六大方面的16個(gè)臨床問題。

證據(jù)檢索：針對(duì)遴選出的臨床問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索與篩選評(píng)價(jià)，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Medline、Embase、CENTRAL及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)，檢索截止日期為2025年11月。中文檢索詞包括：心房顫動(dòng)、消融、脈沖場(chǎng)消融、肺靜脈隔離、鎮(zhèn)靜、麻醉、麻醉監(jiān)測(cè)管理、診療性操作的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、電生理手術(shù)室、手術(shù)室外麻醉；英文檢索詞包括：atrial fibrillation、ablation、pulsed field ablation(PFA)、pulmonary vein isolation(PVI)、sedation、anesthesia、monitored anesthesia care(MAC)、procedural sedation and analgesia(PSA)、electrophysiology laboratory(EP lab)、non-operating room anesthesia(NORA)。依據(jù)牛津分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行初級(jí)評(píng)價(jià)，提取相關(guān)證據(jù)。

共識(shí)推薦意見的形成：本共識(shí)采用衛(wèi)生系統(tǒng)中證據(jù)推薦意見分級(jí)、制訂與評(píng)價(jià)(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE)系統(tǒng)(http：//www.gradeworkinggroup.org)對(duì)推薦意見進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)(見 表1 )。運(yùn)用德爾菲法，以會(huì)議和線上投票方式征詢參與本共識(shí)制訂的專家組成員意見，進(jìn)行了2次會(huì)議討論和2輪匿名投票表決。若條目最終超過80%的同意率，批準(zhǔn)納入共識(shí)的撰寫范圍，否則根據(jù)專家意見修改后進(jìn)行第二輪投票。對(duì)于投票通過的意見撰寫成文，經(jīng)專家組審閱并修改后定稿。

表1GRADE證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)

注：GRADE為推薦意見分級(jí)、制訂與評(píng)價(jià)

二、心房顫動(dòng)PFA手術(shù)介紹

(一)PFA技術(shù)原理與核心優(yōu)勢(shì)

PFA是一種基于不可逆電穿孔機(jī)制的非熱能物理消融技術(shù)，其核心原理是通過消融導(dǎo)管頭端兩個(gè)電極之間釋放高強(qiáng)度(通常1 800~2 000 V)、極短時(shí)程(ns至ms)的高壓電脈沖，在目標(biāo)心肌組織周圍形成高壓電場(chǎng)，瞬間干擾心肌細(xì)胞內(nèi)外離子的穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層形成納米級(jí)孔隙，細(xì)胞膜滲透性增加，細(xì)胞內(nèi)外正常的離子梯度受到破壞，受影響的心肌細(xì)胞發(fā)生程序性凋亡，達(dá)到精準(zhǔn)損毀病灶組織的目的 [ 11 ]。

PFA最核心的優(yōu)勢(shì)在于心肌組織選擇性，可最大程度地避免對(duì)鄰近食管、膈神經(jīng)、冠狀動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)的損傷，從而避免了心房食管瘺、膈神經(jīng)麻痹、冠狀動(dòng)脈閉塞等傳統(tǒng)溫度能量消融相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥 [ 12 ]。PFA過程中產(chǎn)熱極少，避免了傳統(tǒng)射頻消融過度加熱的風(fēng)險(xiǎn)，因此心包填塞和導(dǎo)管表面碳化焦痂發(fā)生率較低。PFA手術(shù)成功率與射頻或冷凍消融相仿。多項(xiàng)大規(guī)模臨床研究證實(shí)，PFA不僅能實(shí)現(xiàn)接近100%的PVI即刻成功率，并在中長(zhǎng)期隨訪中維持80%左右的臨床成功率，同時(shí)將嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率控制在極低水平 [ 4 , 7 , 9 ]。PFA技術(shù)采用多電極放電，單次脈沖消融僅需數(shù)秒，數(shù)次放電即可隔離肺靜脈。學(xué)習(xí)時(shí)間短、接觸依賴性不高及消融速度快等特點(diǎn)使PFA技術(shù)受到青睞。歐洲一項(xiàng)調(diào)查顯示，自PFA技術(shù)引入臨床6個(gè)月后，有51.5%的電生理醫(yī)師從射頻或冷凍球囊消融轉(zhuǎn)向使用PFA [ 13 ]。

(二)心房顫動(dòng)PFA手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

心房顫動(dòng)PFA手術(shù)的適應(yīng)證與射頻消融或冷凍消融一致，包括陣發(fā)性心房顫動(dòng)和持續(xù)性心房顫動(dòng)。對(duì)于抗心律失常藥治療無(wú)效或無(wú)法耐受的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)患者、癥狀性陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者以及心房顫動(dòng)合并射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者，指南已將導(dǎo)管消融作為I類推薦 [ 2 ]。

禁忌證主要包括存在左心耳血栓、術(shù)中或術(shù)后不能接受抗凝治療、對(duì)鎮(zhèn)靜藥過敏或不能耐受、房間隔缺損封堵術(shù)后及左房永久植入金屬物的患者 [ 14 ]。

推薦意見1：參與心房顫動(dòng)PFA手術(shù)和麻醉的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該了解手術(shù)的技術(shù)原理，熟悉手術(shù)簡(jiǎn)單過程及手術(shù)不同階段對(duì)麻醉的需求，掌握心房顫動(dòng)PFA手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：高)

三、硬件及人員配置

(一)麻醉硬件配置

PFA通常在電生理手術(shù)室進(jìn)行，場(chǎng)所內(nèi)應(yīng)配備麻醉機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀、微量泵(建議具備靶控輸注功能)、藥車、搶救設(shè)備、氧源、電源和吸引器等。若使用吸入麻醉藥，需考慮麻醉廢氣排放系統(tǒng)出口與導(dǎo)管室內(nèi)負(fù)壓出口是否適配。麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和藥車須根據(jù)已安置好的影像學(xué)及其他設(shè)備擺放，并確定是否需要使用呼吸回路及靜脈通路的延長(zhǎng)管。在麻醉誘導(dǎo)后、消毒鋪巾前，應(yīng)確定所有通路和管道不妨礙數(shù)字減影血管造影機(jī)器C型臂的移動(dòng)。如麻醉醫(yī)護(hù)人員難以接近麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀或患者，房間的布局應(yīng)方便直接觀察或視頻監(jiān)控查看患者和麻醉設(shè)備。此外，建議在非操作區(qū)域配備困難氣道急救車、血?dú)夥治鰞x及麻醉后吸氧、監(jiān)護(hù)區(qū)域 [ 15 , 16 ]。

麻醉醫(yī)護(hù)人員在術(shù)中可能暴露于電離輻射，應(yīng)配備0.5 mm鉛當(dāng)量鉛衣、甲狀腺防護(hù)及護(hù)目鏡。每6個(gè)月檢測(cè)鉛衣是否有裂縫及泄漏，經(jīng)常有輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)的人員應(yīng)佩戴放射量測(cè)定器以監(jiān)測(cè)累積暴露 [ 17 ]。

(二)人員配置與分工

除完善的電生理醫(yī)師、技師團(tuán)隊(duì)外，每臺(tái)手術(shù)建議配備1名擁有高級(jí)生命支持認(rèn)證的護(hù)士，需掌握心肺復(fù)蘇、除顫及氣道保護(hù)技能 [ 18 ]。每臺(tái)手術(shù)應(yīng)由1名接受過心血管手術(shù)麻醉?？婆嘤?xùn)的麻醉科主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，配備1名通過第一階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師或高年資麻醉護(hù)士，以便在緊急情況下提供有效輔助 [ 19 ]。參與PFA手術(shù)的麻醉醫(yī)護(hù)人員需熟悉電生理操作對(duì)循環(huán)的影響 [ 20 ]，建議配備熟悉電生理手術(shù)室環(huán)境的固定麻醉團(tuán)隊(duì)以提升協(xié)作效率，同時(shí)避免因環(huán)境陌生導(dǎo)致應(yīng)急處理延遲 [ 21 ]。電生理團(tuán)隊(duì)與麻醉團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在術(shù)前討論麻醉計(jì)劃，包括麻醉方案、患者體位、成像操作的要求以及麻醉蘇醒策略，并建議引入三方核查機(jī)制以避免差錯(cuò) [ 20 ]。

(三)手術(shù)并發(fā)癥應(yīng)急準(zhǔn)備

PFA手術(shù)有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能(如心臟穿孔致心包壓塞、股靜脈撕裂致大出血等)，應(yīng)明確是否具備心外科及體外循環(huán)提供緊急支持的能力，并制訂緊急情況應(yīng)對(duì)計(jì)劃 [ 22 ]。電生理、麻醉團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)與心臟外科、血管外科團(tuán)隊(duì)提前協(xié)調(diào)，確定救援團(tuán)隊(duì)的主要負(fù)責(zé)人，并明確快速召集應(yīng)急團(tuán)隊(duì)的方式。例如，若在消融過程中發(fā)生心臟壓塞且須緊急手術(shù)治療，主管麻醉醫(yī)師需指示導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系心臟外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士以準(zhǔn)備緊急心臟手術(shù)，同時(shí)為患者實(shí)施全身麻醉、確保氣道安全、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室。

推薦意見2：在電生理手術(shù)室內(nèi)行心房顫動(dòng)PFA手術(shù)的麻醉，應(yīng)該具備心血管手術(shù)麻醉所需的基本設(shè)施和要求。(推薦強(qiáng)度：GPS)

推薦意見3：PFA手術(shù)的麻醉應(yīng)由接受過心血管麻醉?？婆嘤?xùn)的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，麻醉醫(yī)師應(yīng)熟悉PFA基本原理、手術(shù)流程及相關(guān)并發(fā)癥，并具備應(yīng)急處理能力。(推薦強(qiáng)度：弱，證據(jù)等級(jí)：中)

四、麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備

(一)心血管系統(tǒng)

心房顫動(dòng)患者最常見的合并癥包括高血壓(39.7%)、冠心病(22.7%)、糖尿病(17.8%)、高脂血癥(16.8%)、慢性心力衰竭(15.1%)、肥胖(11.3%)、卒中(9.6%)及瓣膜性心臟病(5.3%) [ 1 ]。術(shù)前應(yīng)訪視患者了解是否合并相關(guān)心血管疾病及治療情況。評(píng)估患者左、右心室功能狀況及容量負(fù)荷，確定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)維持目標(biāo)。確認(rèn)心房顫動(dòng)類型，持續(xù)性心房顫動(dòng)消融時(shí)間可能更久。評(píng)估基線血壓，以確定是否需要進(jìn)行高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及可能的支持治療。若計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)脈穿刺，需了解外周血管疾病病史及既往干預(yù)治療情況 [ 23 ]。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可提供心室功能信息，幫助麻醉醫(yī)師確定監(jiān)測(cè)級(jí)別、麻醉方式并制訂術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)的處理方案 [ 24 ]。左房血栓是心房顫動(dòng)消融的禁忌證，若懷疑心房血栓，可在消融術(shù)前24 h內(nèi)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)檢查，也可在全身麻醉后消融術(shù)前插入TEE探頭探查血栓。若患者為竇性心律、堅(jiān)持口服抗凝藥已達(dá)足夠療程，且左心室收縮功能正常，則心房血栓的風(fēng)險(xiǎn)很低，可不行TEE檢查。延遲增強(qiáng)心臟CT可作為替代篩查手段，對(duì)左房血栓的檢出靈敏度與TEE相當(dāng) [ 25 ]。

(二)呼吸系統(tǒng)

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)是心房顫動(dòng)的可逆危險(xiǎn)因素，心房顫動(dòng)患者OSA患病率高達(dá)50%。應(yīng)了解OSA病史及嚴(yán)重程度，是否已接受持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)治療。STOP-Bang問卷是篩查患者OSA風(fēng)險(xiǎn)最有效的工具，問卷評(píng)分越高罹患中重度OSA的可能性越大，評(píng)分≥3分為OSA高危人群。此類患者氣道通暢性下降，可導(dǎo)致面罩通氣和氣管插管困難，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分氣道評(píng)估，并制訂個(gè)體化氣道管理方案 [ 26 ]。心房顫動(dòng)患者還常合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)， OSA及COPD病史和嚴(yán)重程度可能影響麻醉方式的選擇。

(三)泌尿系統(tǒng)

PFA手術(shù)術(shù)中可能需要注射造影劑，對(duì)于術(shù)前腎功能不全的患者應(yīng)格外注意預(yù)防碘造影劑誘導(dǎo)的急性腎損傷。預(yù)防措施包括控制造影劑用量、圍手術(shù)期水化治療、避免其他腎損傷藥物。術(shù)前腎功能明顯減退者也可改用無(wú)需造影的影像學(xué)檢查 [ 27 ]。

(四)神經(jīng)系統(tǒng)

心房顫動(dòng)是卒中的高危因素，如患者術(shù)前已有卒中病史，應(yīng)詳細(xì)記錄相關(guān)后遺癥情況以便在消融術(shù)后進(jìn)行對(duì)比，觀察是否出現(xiàn)新發(fā)的卒中。

(五)術(shù)前禁食

2023年美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)指南指出，對(duì)于無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的健康擇期手術(shù)患者，高脂難消化食物的禁食時(shí)間為8 h，易消化固體食物為6 h，術(shù)前2 h可飲用最多400 ml含碳水化合物的清液。但以上策略不適用于下列高誤吸風(fēng)險(xiǎn)人群：食管疾病、胃輕癱、糖尿病、使用阿片類藥物、使用胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(glucagon-like peptide-1 receptor agonists，GLP-1RA)、腸梗阻/急性腹腔疾病、重度肥胖患者 [ 28 , 29 ]。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)前建議行胃部超聲檢查，并考慮快速序貫誘導(dǎo)或延遲手術(shù)。對(duì)于使用GLP-1RA的患者，處理原則見下節(jié)。

(六)內(nèi)科治療藥物的圍手術(shù)期管理策略

心房顫動(dòng)患者術(shù)前常服用抗心律失常藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑、抗凝/抗栓等內(nèi)科治療藥物。術(shù)前需權(quán)衡這些藥物繼續(xù)使用或停用的利弊，并依據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)與指南進(jìn)行取舍，具體內(nèi)容見 表2 。對(duì)于服用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑的患者，圍手術(shù)期易發(fā)生血糖正常型酮癥酸中毒，尤其在手術(shù)、感染和脫水等情況下。

表2心房顫動(dòng)患者常用內(nèi)科藥物圍手術(shù)期管理策略

如果術(shù)前時(shí)間允許，建議停用GLP-1RA三個(gè)半衰期 [ 33 ]。麻醉醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下高風(fēng)險(xiǎn)人群：①術(shù)前未停用GLP-1RA三個(gè)半衰期者；②最近開始服用該藥物或增加劑量者；③有惡心、嘔吐或腹脹等癥狀者。對(duì)于未停藥者，如果沒有明顯胃腸道癥狀，建議術(shù)前禁食固體24 h，禁食含高碳水化合物的透明液體(≥10%葡萄糖)8 h，禁水4 h。如患者有嚴(yán)重惡心、嘔吐及無(wú)法耐受口服攝入等明顯胃腸道癥狀，建議推遲擇期手術(shù)并尋求飲食和藥物調(diào)整 [ 34 ]。對(duì)于未停用GLP-1RA治療的患者，麻醉前進(jìn)行床旁胃部超聲檢查可幫助識(shí)別誤吸高?；颊?。對(duì)于手術(shù)當(dāng)天判斷為反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)增高的患者，可以考慮選擇合適的PFA設(shè)備在清醒鎮(zhèn)靜下手術(shù)或者采用快速序貫誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉，也可推遲擇期手術(shù)至滿足禁飲禁食時(shí)間 [ 33 ]。

推薦意見4：麻醉前應(yīng)了解患者的合并癥以及相關(guān)治療情況，對(duì)于伴有肥胖、OSA的患者，應(yīng)進(jìn)行充分的氣道評(píng)估并制訂氣道管理預(yù)案。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：高)

推薦意見5：參與PFA手術(shù)管理的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)了解術(shù)前內(nèi)科治療藥物的停用原則，并了解這些藥物對(duì)循環(huán)、內(nèi)環(huán)境及術(shù)中血栓/出血風(fēng)險(xiǎn)的影響。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：中)

推薦意見6：對(duì)于接受全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜的患者，應(yīng)遵循ASA術(shù)前禁食指南。對(duì)于無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的擇期手術(shù)患者，高脂難消化食物禁食8 h，易消化固體食物禁食6 h，禁飲清質(zhì)液體2 h。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：高)

推薦意見7：對(duì)于使用GLP-1RA治療且術(shù)前未停藥的患者，如患者無(wú)明顯胃腸道癥狀，建議麻醉前禁食固體食物24 h，禁飲含高碳水化合物的透明液體(≥10%葡萄糖)8 h，禁水4 h。如患者有明顯胃腸道癥狀，建議推遲擇期手術(shù)并尋求飲食和藥物調(diào)整。(推薦強(qiáng)度：弱，證據(jù)等級(jí)：低)

五、 麻醉方案

(一)心房顫動(dòng)消融手術(shù)麻醉現(xiàn)狀

在PFA應(yīng)用于臨床之前，全球各中心心房顫動(dòng)消融的麻醉方式存在很大差異。2019年的全球數(shù)據(jù)顯示，最常用的鎮(zhèn)靜方式為全身麻醉(40.5%)，其次是清醒鎮(zhèn)靜(32.0%)和深度鎮(zhèn)靜(27.5%)。而在中國(guó)，清醒鎮(zhèn)靜為主要鎮(zhèn)靜方式，北美則主要選擇全身麻醉 [ 5 ]。有研究表明，與清醒鎮(zhèn)靜相比，全身麻醉可減少心臟擺動(dòng)、提高消融導(dǎo)管穩(wěn)定性，并可能降低心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率 [ 35 ]。

首個(gè)PFA心房顫動(dòng)消融的臨床研究采用深度鎮(zhèn)靜完成手術(shù) [ 7 ]。后續(xù)研究顯示，PFA術(shù)中單位時(shí)間鎮(zhèn)靜藥需求明顯高于冷凍球囊消融和熱消融 [ 36 , 37 ]。目前使用最廣泛的Farapulse系統(tǒng)在不同研究中麻醉方式占比不同：歐洲數(shù)個(gè)真實(shí)世界研究顯示，深度鎮(zhèn)靜占比53.1%~82.1%，全身麻醉占比17.8%~46.9% [ 9 , 38 ]；而英國(guó)和美國(guó)的研究中全身麻醉占比顯著更高，分別達(dá)93.7%和97.2% [ 39 , 40 ]。其他PFA系統(tǒng)也多在全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，僅少數(shù)研究采用清醒鎮(zhèn)靜或局部麻醉。

總體而言，PFA麻醉方式受地區(qū)醫(yī)療習(xí)慣、設(shè)備特性及麻醉資源影響。雖然歐洲一些中心選擇實(shí)施深度鎮(zhèn)靜，但全身麻醉仍被廣泛采用以確?；颊甙踩?、舒適與導(dǎo)管穩(wěn)定，麻醉醫(yī)師的參與在深度鎮(zhèn)靜中通常是必要的。目前尚無(wú)明確證據(jù)表明不同麻醉方式對(duì)PFA治療房顫的遠(yuǎn)期預(yù)后有影響。

(二)不同麻醉方式的優(yōu)缺點(diǎn)(表3)

表3不同麻醉方式特點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)的對(duì)比

注：OSA為阻塞性睡眠呼吸暫停，BMI為身體質(zhì)量指數(shù)，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，PACU為麻醉后監(jiān)測(cè)治療室，TEE為經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，ASA為美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)，PFA為脈沖場(chǎng)消融

PFA手術(shù)麻醉方式的選擇，需要綜合考慮患者因素、手術(shù)因素、術(shù)者因素以及醫(yī)療中心的具體情況。

1．患者因素

鎮(zhèn)靜藥會(huì)進(jìn)一步抑制咽喉部肌肉張力，導(dǎo)致上氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)明顯升高 [ 41 ]。在PFA的臨床研究中，在采用深度鎮(zhèn)靜的方案前均排除了重度肥胖、OSA的患者 [ 42 , 43 ]。這些患者可能更適合建立人工氣道的全身麻醉，或者情況允許可采用清醒鎮(zhèn)靜。對(duì)于高齡、晚期慢性肺病、肺高壓、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重肝臟或腎臟疾病的患者，鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥敏感性可能增加 [ 44 ]。如患者存在以下情況也應(yīng)慎重選擇深度鎮(zhèn)靜：紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)、嚴(yán)重心衰(左心室射血分?jǐn)?shù)<35%)、嚴(yán)重瓣膜病、ASA分級(jí)≥Ⅳ級(jí)、困難氣道(Mallampati分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)) [ 45 ]、胃排空延遲、COPD、嚴(yán)重焦慮 [ 46 ]。

2．手術(shù)因素

陣發(fā)性心房顫動(dòng)可能僅需要進(jìn)行PVI，消融時(shí)間相對(duì)較短。而持續(xù)性心房顫動(dòng)則可能同時(shí)進(jìn)行其他部位消融(左房后壁、二尖瓣峽部、三尖瓣峽部、冠狀靜脈竇、左心耳)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng) [ 47 , 48 ]，在全身麻醉下手術(shù)更為合理。不同PFA設(shè)備峰值電壓、電場(chǎng)強(qiáng)度和脈沖持續(xù)時(shí)間不同，也是影響麻醉方式選擇的重要因素。此外，如術(shù)中需要使用TEE排除血栓或輔助房間隔穿刺，也建議采用全身麻醉 [ 21 ]。

3．術(shù)者因素

術(shù)者對(duì)當(dāng)前PFA產(chǎn)品的熟悉程度以及對(duì)患者制動(dòng)的要求也影響了麻醉方式的選擇。

4．醫(yī)療中心情況

應(yīng)配備完善的麻醉醫(yī)師團(tuán)隊(duì)及相關(guān)設(shè)備，建立完整的麻醉及蘇醒流程，確認(rèn)心外科備份及體外循環(huán)支持的能力并制訂應(yīng)急流程。

推薦意見8：團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)熟知PFA手術(shù)不同麻醉方式的特點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)，并根據(jù)患者情況、手術(shù)設(shè)備、術(shù)者需求以及醫(yī)療中心的具體條件，個(gè)體化決定麻醉方式，保證患者安全以及手術(shù)的順利實(shí)施。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：高)

(三)術(shù)中監(jiān)測(cè)

對(duì)于所有接受全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜的患者，ASA標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)(心電圖、脈搏血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓)是必備的，呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，P ETCO 2)監(jiān)測(cè)有助于盡早發(fā)現(xiàn)呼吸暫停和氣道梗阻并降低低氧事件發(fā)生率，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè) [ 49 ]。

存在以下情況時(shí)建議使用有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)：LVEF低、心房顫動(dòng)伴快速心室率、心力衰竭等易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況；有冠心病史且需在二尖瓣峽部或三尖瓣峽部消融。

采用腦電雙頻指數(shù)等指標(biāo)可監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度，尤其是采用丙泊酚的深度鎮(zhèn)靜和全憑靜脈麻醉，通過腦電監(jiān)測(cè)能更好地判斷鎮(zhèn)靜深度、優(yōu)化用藥量并降低患者術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn) [ 50 ]。

術(shù)中需進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè)，房間隔穿刺后使用肝素維持活化凝血時(shí)間(activated clotting time, ACT)>300 s，此后每15~30 min復(fù)查ACT并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果補(bǔ)充肝素，避免血栓形成 [ 51 ]。

推薦意見9：術(shù)中監(jiān)測(cè)是保證患者安全的重要保障，應(yīng)采用ASA標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)(心電圖、脈搏血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓)，并進(jìn)行P ETCO 2和鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)，循環(huán)易波動(dòng)的患者應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。(推薦強(qiáng)度：弱，證據(jù)等級(jí)：中)

(四)全身麻醉的實(shí)施

1．全身麻醉的藥物選擇

心房顫動(dòng)PFA手術(shù)通常在1 h內(nèi)完成，建議使用快速起效且作用時(shí)間可控的麻醉藥(如丙泊酚、瑞馬唑侖或環(huán)泊酚)，結(jié)合短效阿片類藥物(瑞芬太尼、阿芬太尼)。以丙泊酚為主的全憑靜脈麻醉可減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，同時(shí)對(duì)于老年患者可減輕術(shù)后譫妄發(fā)生。建議靶控輸注丙泊酚，并通過腦電監(jiān)測(cè)判斷鎮(zhèn)靜深度 [ 52 ]。在麻醉廢氣排放系統(tǒng)可用時(shí)也可考慮使用吸入麻醉藥進(jìn)行麻醉維持。相較丙泊酚，環(huán)泊酚具有循環(huán)抑制小及注射痛較輕的特點(diǎn)，目前已成功用于大部分手術(shù)和操作的鎮(zhèn)靜 [ 53 ]，可能更適用于心血管系統(tǒng)受損的患者 [ 54 ]。建議使用羅庫(kù)溴銨等可逆轉(zhuǎn)的肌肉松弛藥來輔助氣管插管及避免術(shù)中體動(dòng)和肌肉顫動(dòng)，但需警惕羅庫(kù)溴銨和舒更葡糖鈉導(dǎo)致的過敏反應(yīng) [ 55 ]。

2．全身麻醉的氣道管理

擬行心房顫動(dòng)消融手術(shù)的患者通常在圍手術(shù)期不停用口服抗凝藥，在氣道處理時(shí)應(yīng)注意避免口咽部損傷 [ 56 ]。氣管插管是全身麻醉期間經(jīng)典的人工氣道建立方式，適用于所有患者，還方便同時(shí)進(jìn)行TEE檢查。

相比氣管插管，喉罩具有操作簡(jiǎn)單、置入方便、創(chuàng)傷小、對(duì)氣道刺激輕微、血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定及患者舒適度更高等優(yōu)勢(shì)，但不適合飽胃、胃排空延遲等反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于肥胖患者應(yīng)根據(jù)理想體質(zhì)量選擇第二、三代喉罩。對(duì)于重度肥胖或合并中重度OSA的患者不建議選用喉罩 [ 57 ]。一項(xiàng)納入132例患者的傾向評(píng)分匹配研究對(duì)比了使用喉罩或氣管導(dǎo)管對(duì)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融手術(shù)的影響，結(jié)果顯示，喉罩組在總手術(shù)時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)和麻醉恢復(fù)時(shí)間上顯著短于氣管插管組，平均動(dòng)脈壓和心率波動(dòng)更小，術(shù)中低血壓、心動(dòng)過緩及術(shù)后咽痛等不良事件發(fā)生率更低，且2組患者導(dǎo)管穩(wěn)定性及術(shù)后竇性節(jié)律維持率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 [ 58 ]。喉罩與咽腔不匹配導(dǎo)致密封不良、會(huì)厭下折、淺麻醉致聲門關(guān)閉或喉痙攣均可導(dǎo)致喉罩通氣障礙，可嘗試氣囊抽氣-注氣、托下頜、使用上-下手法調(diào)整喉罩位置，如為淺麻醉所致應(yīng)加深麻醉，使用可視喉罩能實(shí)時(shí)觀察喉罩位置有利于避免喉罩位移。若經(jīng)上述處理仍未改善，應(yīng)立即更換喉罩型號(hào)或改行氣管插管 [ 59 ]。

3．全身麻醉術(shù)中通氣管理

間歇性正壓通氣是全身麻醉中常用的通氣方式，適用于所有電生理手術(shù)，必要時(shí)可配合電生理醫(yī)師暫停呼吸以減少呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的干擾，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)氧飽和度及P ETCO 2，并及時(shí)恢復(fù)正常通氣 [ 22 ]。高頻低潮氣量通氣(潮氣量3.0~3.5 ml/kg，呼吸頻率25~30次/min)也是一種輔助導(dǎo)管穩(wěn)定的通氣模式 [ 25 ]。實(shí)施低通氣策略后，拔管前需實(shí)施肺復(fù)張以減少術(shù)后肺不張風(fēng)險(xiǎn)。PFA技術(shù)可能對(duì)導(dǎo)管接觸依賴性不高，使用特定通氣模式對(duì)消融遠(yuǎn)期效果及手術(shù)并發(fā)癥是否有幫助尚無(wú)結(jié)論。

采用喉罩進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)設(shè)置合適的通氣參數(shù)并關(guān)注氣道壓力、潮氣量及P ETCO 2。如肌松藥作用消退，PFA放電導(dǎo)致的肌肉收縮有可能使喉罩移位。有報(bào)道稱在喉罩通氣下對(duì)左上肺靜脈進(jìn)行PFA放電時(shí)，患者突發(fā)喉痙攣且無(wú)法繼續(xù)通氣，經(jīng)靜脈注射琥珀酰膽堿并行氣管插管后恢復(fù)通氣，作者推測(cè)可能因左上肺靜脈開口較高以及PFA導(dǎo)管放置過深，高能脈沖直接刺激喉返神經(jīng)或迷走神經(jīng)而導(dǎo)致喉痙攣 [ 60 ]。

4．全身麻醉蘇醒策略

麻醉醫(yī)師應(yīng)與電生理醫(yī)師積極溝通，參考所用麻醉藥的劑量、作用時(shí)間和藥理學(xué)特點(diǎn)，在手術(shù)結(jié)束前停藥，以使患者盡快蘇醒以節(jié)約手術(shù)室占用時(shí)間，同時(shí)在蘇醒時(shí)應(yīng)避免患者嗆咳及體動(dòng)以減少穿刺點(diǎn)出血的可能。使用短效藥、可拮抗的麻醉藥/肌松藥、關(guān)注手術(shù)進(jìn)程、制訂并實(shí)施適當(dāng)?shù)穆樽砭S持和蘇醒策略有助于患者術(shù)后盡快蘇醒，減少手術(shù)室占用時(shí)間 [ 6 ]。

推薦意見10：實(shí)施全身麻醉時(shí)，應(yīng)選擇快速起效且可控性好的麻醉藥，以便精準(zhǔn)調(diào)控麻醉深度并使患者盡快蘇醒，優(yōu)選能夠快速拮抗的麻醉藥和肌松藥。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：中)

推薦意見11：實(shí)施全身麻醉時(shí)可選擇氣管插管或喉罩建立人工氣道。喉罩通氣時(shí)，應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的通氣不良進(jìn)行監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理。(推薦強(qiáng)度：弱，證據(jù)等級(jí)：中)

(五)深度鎮(zhèn)靜的實(shí)施

基于目前研究，心房顫動(dòng)PFA手術(shù)可在深度鎮(zhèn)靜下完成，但不適用于重度肥胖、OSA、心肺功能儲(chǔ)備較差和無(wú)法配合的患者。與全身麻醉相比，深度鎮(zhèn)靜可能增加麻醉管理難度。COOPERATIVE-PFA是目前唯一針對(duì)PFA麻醉管理的三臂隨機(jī)對(duì)照研究，納入了127例患者，旨在比較3種鎮(zhèn)靜方案的安全性，主要終點(diǎn)為需干預(yù)的低氧血癥、低血壓或高血壓復(fù)合事件，結(jié)果顯示，與使用丙泊酚、舒芬太尼及羅庫(kù)溴銨的全憑靜脈麻醉組相比，采用咪達(dá)唑侖、舒芬太尼及丙泊酚的深度鎮(zhèn)靜組患者低氧血癥發(fā)生率更高且麻醉醫(yī)師認(rèn)為實(shí)施難度最大 [ 43 ]。

深度鎮(zhèn)靜的實(shí)施需平衡鎮(zhèn)靜深度與安全閾值，既要避免患者術(shù)中不適或體動(dòng)影響導(dǎo)管穩(wěn)定性，又需防止過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致氣道梗阻或呼吸抑制。深度鎮(zhèn)靜期間需干預(yù)的不良事件發(fā)生率較高，需要專業(yè)麻醉人員參與管理，推薦持續(xù)床旁觀察患者意識(shí)、呼吸狀態(tài) [ 44 ]。

1．深度鎮(zhèn)靜的麻醉藥選擇

深度鎮(zhèn)靜時(shí)丙泊酚是最常用的鎮(zhèn)靜藥 [ 47 ]，常與咪達(dá)唑侖、阿片類藥物復(fù)合使用 [ 5 ]。采用芬太尼及丙泊酚誘導(dǎo)，之后持續(xù)輸注丙泊酚，消融前追加芬太尼，必要時(shí)單次靜脈注射丙泊酚或增加其輸注速率，可成功實(shí)施PVI [ 61 ]。但丙泊酚的循環(huán)和呼吸抑制作用應(yīng)得到重視。COOPERATIVE-PFA研究中的傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組采用手術(shù)開始時(shí)靜脈注射咪達(dá)唑侖、消融期給予舒芬太尼5~10 μg和丙泊酚0.8~1.0 mg/kg負(fù)荷量并按需追加丙泊酚0.5 mg/kg的深度鎮(zhèn)靜策略，術(shù)中低氧血癥發(fā)生率高達(dá)85.7%，低血壓發(fā)生率為23.8% [ 43 ]。條件允許時(shí)，采用丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注可能會(huì)降低呼吸抑制發(fā)生率 [ 62 ]。

右美托咪定也是常用藥物之一，兼具鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用且呼吸抑制作用少，但可導(dǎo)致心動(dòng)過緩和低血壓 [ 63 ]。一項(xiàng)研究采用了右美托咪定和瑞芬太尼泵注的分階段深度鎮(zhèn)靜方案：術(shù)前10~15 min時(shí)給予咪達(dá)唑侖2 mg、入手術(shù)室后開始輸注右美托咪定1 μg·kg －1·h －1及瑞芬太尼0.5 ng/ml，消融前10 min時(shí)調(diào)整至右美托咪定0.5~1.4 μg·kg －1·h －1(目標(biāo)患者狀態(tài)指數(shù)<50)、瑞芬太尼0.5~2.0 ng/ml(目標(biāo)視覺模擬評(píng)分法評(píng)分0~2分)。所有患者均順利完成PVI，期間脈搏血氧飽和度>95%，未發(fā)生鎮(zhèn)靜相關(guān)低血壓、呼吸抑制等副作用 [ 64 ]。

瑞馬唑侖是一種新型苯二氮 類藥物，由非特異性酯酶代謝，起效快、消除快、幾乎無(wú)注射痛、對(duì)呼吸和循環(huán)抑制輕微、對(duì)肝腎功能依賴小并可使用氟馬西尼拮抗 [ 65 ]。COOPERATIVE-PFA研究中改良鎮(zhèn)靜組使用瑞馬唑侖首劑量為2.5 mg，后續(xù)以0.5 mg·kg －1·h －1(理想體質(zhì)量)維持，在消融前注射氯胺酮1 mg/kg(理想體質(zhì)量)，必要時(shí)再追加氯胺酮0.5 mg/kg和/或瑞馬唑侖2.5 mg，結(jié)果顯示，改良鎮(zhèn)靜組低氧血癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組(14.0%比85.7%)，且低血壓發(fā)生率顯著低于全憑靜脈麻醉組(18.6%比66.7%) [ 43 ]。

氯胺酮兼具強(qiáng)效鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)還能維持血流動(dòng)力學(xué)和呼吸反射，常用于術(shù)中鎮(zhèn)靜 [ 66 ]。一項(xiàng)納入117例患者的研究采用了靜脈注射氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖、芬太尼的分階段深度鎮(zhèn)靜方案，1例患者因芬太尼導(dǎo)致的惡心嘔吐改用其他鎮(zhèn)靜方式，其余患者均成功實(shí)施了PVI [ 67 ]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構(gòu)體，與氯胺酮的藥理學(xué)機(jī)制相似但效價(jià)更高，同樣可提高深度鎮(zhèn)靜的安全性，但需警惕此類藥物相關(guān)的致幻等不良反應(yīng) [ 68 ]。

2．深度鎮(zhèn)靜的氣道管理

用于深度鎮(zhèn)靜的鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥常導(dǎo)致上氣道梗阻、呼吸抑制或呼吸暫停。在排除了BMI>32 kg/m 2、OSA高風(fēng)險(xiǎn)的患者后，在丙泊酚深度鎮(zhèn)靜下接受導(dǎo)管消融患者的呼吸并發(fā)癥發(fā)生率仍可達(dá)42.2%，其中輕度并發(fā)癥占比0.4%(放置鼻咽通氣道后緩解)、中度35.0%(27.2%患者需放置口咽通氣道、0.9%需非重復(fù)吸入面罩氧療、6.9%需高流量吸氧)、重度15.1%(13.8%患者發(fā)生低氧事件，1.3%患者因氣道梗阻轉(zhuǎn)為全身麻醉) [ 69 ]。

進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜前應(yīng)備好全身麻醉氣道管理工具，并密切觀察患者呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度及P ETCO 2波形。發(fā)生呼吸抑制時(shí)應(yīng)立即托下頜開放氣道，無(wú)效時(shí)應(yīng)放置鼻咽或口咽通氣道，必要時(shí)靜脈注射氟馬西尼或納美芬拮抗麻醉藥。梗阻無(wú)法解除或者低氧血癥無(wú)法糾正時(shí)，需緊急插入喉罩或氣管導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械通氣。一項(xiàng)薈萃分析建議對(duì)低氧血癥高風(fēng)險(xiǎn)患者在診療性操作鎮(zhèn)靜中優(yōu)先考慮經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNO)以降低低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)，但需注意HFNO無(wú)法解決藥物誘發(fā)低通氣導(dǎo)致的低氧血癥，也不能改善上氣道梗阻患者的氧合 [ 70 ]。

推薦意見12：對(duì)于重度肥胖、OSA、心肺功能儲(chǔ)備差、反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)及不能配合的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇深度鎮(zhèn)靜。進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者并及時(shí)處理鎮(zhèn)靜藥引起的氣道梗阻、呼吸抑制、低氧血癥及其他并發(fā)癥。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：高)

推薦意見13：實(shí)施深度鎮(zhèn)靜前，應(yīng)準(zhǔn)備好全身麻醉藥及必要設(shè)備，制訂氣道管理預(yù)案并做好中轉(zhuǎn)全身麻醉的準(zhǔn)備。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：高)

(六)清醒鎮(zhèn)靜的實(shí)施

清醒鎮(zhèn)靜對(duì)患者呼吸、循環(huán)影響較小，通常采用術(shù)者指導(dǎo)護(hù)士給藥的模式，常用藥物為芬太尼和咪達(dá)唑侖，不使用丙泊酚等強(qiáng)效鎮(zhèn)靜藥。目前主流的Farapulse PFA系統(tǒng)基本都是在深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉下進(jìn)行的，一些脈沖能量較低的設(shè)備有在清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行PVI的報(bào)道。國(guó)產(chǎn)AccuPulse PFA系統(tǒng)的單次PFA能量釋放時(shí)間<0.2 s，28例患者在靜脈給予芬太尼(50 μg負(fù)荷劑量及100~150 μg/h維持劑量)及咪達(dá)唑侖(1 mg)的清醒鎮(zhèn)靜下，僅在呼氣末進(jìn)行放電。這一策略可有效減輕膈肌收縮、消除中重度干咳，提升患者舒適度；呼氣末肺萎陷增加了消融目標(biāo)位置與右膈神經(jīng)以及支氣管的距離，可能減少了相關(guān)刺激 [ 71 ]。159例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者在中國(guó)8家中心使用AccuPulse PFA系統(tǒng)完成了PVI，其中68.6%的患者采用清醒鎮(zhèn)靜，其余患者主要采用全身麻醉。雖然清醒鎮(zhèn)靜組總手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，但全身麻醉額外的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也延長(zhǎng)了手術(shù)室占用時(shí)間。清醒鎮(zhèn)靜組未報(bào)告因麻醉相關(guān)不適導(dǎo)致的手術(shù)中斷，同時(shí)12個(gè)月的手術(shù)效果不劣于全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜組 [ 72 ]。此外，使用放電次數(shù)低于其他設(shè)備的球囊籃式Volt PFA系統(tǒng)也可在無(wú)丙泊酚的清醒鎮(zhèn)靜下安全完成PVI，且即刻成功率與全身麻醉相比無(wú)顯著差異 [ 73 ]。

推薦意見14：清醒鎮(zhèn)靜適用于使用電場(chǎng)強(qiáng)度低、放電次數(shù)少和能量釋放時(shí)間短的PFA設(shè)備，且需要患者配合程度高。選擇清醒鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用對(duì)呼吸和循環(huán)有顯著抑制的藥物。(推薦強(qiáng)度：弱，證據(jù)等級(jí)：中)

六、PFA手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理

PFA與傳統(tǒng)消融技術(shù)并發(fā)癥譜不同，主要包括迷走神經(jīng)反射、冠脈痙攣及溶血相關(guān)腎損傷 [ 74 ]。

(一)迷走神經(jīng)反射與心動(dòng)過緩

PFA術(shù)中迷走神經(jīng)反射發(fā)生率可達(dá)70%，尤其在左上肺靜脈消融時(shí) [ 75 ]，盡管多為暫時(shí)性，但仍可導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過緩及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。預(yù)防性使用抗膽堿能藥格隆溴銨(0.2 mg)或阿托品(1 mg)均能顯著降低迷走神經(jīng)反射發(fā)生率，但阿托品導(dǎo)致的不良事件(如視覺異常、尿潴留、譫妄)更多 [ 76 ]。術(shù)中建議常規(guī)放置右心室起搏電極備用 [ 13 ]。

(二)冠脈痙攣

PFA術(shù)中可發(fā)生冠脈痙攣，其中70%~88%與手術(shù)部位相關(guān)，多見于對(duì)與回旋支接近的二尖瓣峽部或與右冠狀動(dòng)脈接近的三尖瓣峽部行消融時(shí)，多數(shù)患者需要使用硝酸甘油治療且效果良好 [ 9 , 40 ]。MANIFEST-US研究中對(duì)75%的三尖瓣峽部消融及60%的二尖瓣峽部消融預(yù)防性使用了硝酸甘油 [ 40 ]。但需要注意的是，硝酸甘油可導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張與嚴(yán)重低血壓，尤其是在深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉時(shí)，應(yīng)酌情減少硝酸甘油用量，并考慮提前或同時(shí)給予去氧腎上腺素、去甲腎上腺素等血管收縮劑以維持血壓穩(wěn)定。與消融位置不相關(guān)的冠脈痙攣也有報(bào)道，多發(fā)生于術(shù)后10~45 min，患者會(huì)主訴胸痛并出現(xiàn)ST段改變 [ 40 ]。

(三)溶血及急性腎損傷

PFA電場(chǎng)可破壞紅細(xì)胞膜導(dǎo)致溶血，溶血程度與放電電壓、次數(shù)、消融部位及導(dǎo)管設(shè)計(jì)相關(guān)，過量游離血紅蛋白可引發(fā)急性腎損傷 [ 77 ]。高?；颊?如基線腎功能不全、復(fù)雜性消融、放電次數(shù)多)建議采取以下預(yù)防策略：術(shù)前水化；術(shù)中優(yōu)化導(dǎo)管接觸、控制放電能量與次數(shù)、維持平均動(dòng)脈壓、避免腎毒性藥物；術(shù)后補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)尿量與腎功能 [ 78 ]。

(四)其他主要并發(fā)癥

血管并發(fā)癥：如血腫、假性動(dòng)脈瘤等。超聲引導(dǎo)穿刺可顯著降低其發(fā)生率 [ 9 ]。

心臟壓塞：是最常見的致命性并發(fā)癥，典型表現(xiàn)為Beck三聯(lián)征。多數(shù)患者可通過心包穿刺引流和糾正凝血功能得以恢復(fù)，少數(shù)須緊急外科手術(shù)治療 [ 51 ]。

栓塞事件：包括卒中/TIA，與導(dǎo)管共性操作相關(guān)。應(yīng)通過術(shù)前排除心內(nèi)血栓、全程規(guī)范抗凝(維持ACT>300 s)及規(guī)范導(dǎo)管操作以降低栓塞風(fēng)險(xiǎn) [ 30 ]。

推薦意見15：團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)熟知PFA手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并采取合理的措施進(jìn)行預(yù)防、識(shí)別與處理；針對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)制訂應(yīng)急處理預(yù)案。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：高)

七、術(shù)后管理

建議接受深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉的患者術(shù)后進(jìn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(post-anesthesia care unit, PACU)或具備相應(yīng)條件的區(qū)域接受至少30 min的觀察及治療 [ 79 ]。術(shù)后管理重點(diǎn)如下：

呼吸系統(tǒng)：應(yīng)予患者吸氧并評(píng)估氣道是否通暢，進(jìn)行呼吸頻率、氧飽和度監(jiān)測(cè)，避免因麻醉藥殘留或氣道梗阻引發(fā)呼吸抑制 [ 44 ]，并考慮對(duì)OSA患者進(jìn)行CPAP或HFNO輔助 [ 80 ]。

循環(huán)系統(tǒng)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心電圖及血壓，警惕心律失常、遲發(fā)性冠脈痙攣及低血壓。若患者主訴胸痛、呼吸困難，并出現(xiàn)持續(xù)性低血壓、心動(dòng)過速，應(yīng)及時(shí)行床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估心包積液，必要時(shí)進(jìn)行心包穿刺引流。維持正常體溫，觀察血管穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、血腫，出現(xiàn)低血壓時(shí)應(yīng)排查是否存在腹膜后血腫等隱匿出血 [ 22 ]。

神經(jīng)系統(tǒng)：術(shù)后應(yīng)完成神經(jīng)系統(tǒng)檢查以評(píng)估是否出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能損害，若懷疑卒中或短暫性腦缺血發(fā)作應(yīng)進(jìn)行NIHSS評(píng)分 [ 4 ]。若NIHSS評(píng)分較術(shù)前升高≥1分應(yīng)在排除麻醉藥殘余作用的同時(shí)緊急尋求神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，立即完善頭顱CT或磁共振成像明確梗死灶，符合條件可考慮靜脈溶栓或機(jī)械取栓 [ 81 ]。

疼痛與尿潴留：導(dǎo)管消融術(shù)后患者24 h內(nèi)中重度疼痛發(fā)生率可達(dá)67%，應(yīng)優(yōu)先考慮使用如對(duì)乙酰氨基酚等非阿片類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行治療 [ 82 ]。術(shù)后尿潴留可能導(dǎo)致患者不適和躁動(dòng)，術(shù)中使用阿托品也會(huì)增加尿潴留風(fēng)險(xiǎn)。如預(yù)期手術(shù)復(fù)雜，需評(píng)估是否需要留置導(dǎo)尿管，但應(yīng)注意導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征也可導(dǎo)致患者術(shù)后躁動(dòng)。

轉(zhuǎn)入普通病房標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)完全清醒，反應(yīng)性處于基線水平；氣道通暢、氣道保護(hù)性反射恢復(fù)、呼吸和氧合正常；循環(huán)穩(wěn)定，穿刺點(diǎn)無(wú)出血及血腫；疼痛和惡心嘔吐得到控制；體溫正常，無(wú)寒戰(zhàn)；無(wú)尿潴留。也可使用Steward蘇醒評(píng)分表(>4分)或Aldrete評(píng)分表(>9分)來評(píng)價(jià)患者是否可轉(zhuǎn)出PACU [ 79 ]。

推薦意見16：建議接受深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉的患者術(shù)后進(jìn)入PACU或具備類似條件的區(qū)域接受至少30 min的觀察及治療，避免因麻醉藥殘留或氣道梗阻引發(fā)的呼吸抑制，并維持循環(huán)穩(wěn)定，同時(shí)警惕手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，并在滿足相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)后將患者轉(zhuǎn)回病房。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：中)

《心房顫動(dòng)脈沖場(chǎng)消融術(shù)麻醉管理中國(guó)專家共識(shí)(2025版)》編寫組名單

負(fù)責(zé)人：

繆長(zhǎng)虹(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

執(zhí)筆人：

郭克芳(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、聶振寧(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、任云(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，編寫秘書)

專家組成員(按照姓名漢語(yǔ)拼音排序)：

陳鋼(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院)、刁玉剛(中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)、付華(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、顧小萍(南京鼓樓醫(yī)院)、郭克芳(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、黃麗紅(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、嵇富海(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、江來(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)、劉亞濤(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院)、羅愛林(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、羅艷(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、繆長(zhǎng)虹(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、聶振寧(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、任云(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，編寫秘書)、史宏偉(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院)、舒海華(廣東省人民醫(yī)院)、王江(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、王晟(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)、王勝(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、王志萍(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)、聞慶平(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、吳鏡湘(上海市胸科醫(yī)院)、嚴(yán)敏(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)、楊建軍(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院)、袁素(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)、鄭曉春(福州大學(xué)附屬省立醫(yī)院)、朱濤(四川大學(xué)華西醫(yī)院)