3·15判例 | 網購少兒百萬醫療保險理賠遭拒！保險公司被判敗訴

消費者謝柯為女兒小英

（均為化名）

投保一份醫療保險

然而

小英住院手術后

保險公司卻以“既往癥”為由

拒絕賠付

消費者將保險公司訴至法院

要求賠償保險金4475.21元

及逾期利息損失

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線上購買少兒百萬醫療保險

理賠時引爭議

據了解，2024年1月，謝柯通過微信小程序為小英購買了某保險公司承保的少兒百萬醫療保險，保費為372元，保險期間自2024年1月至2025年1月。

2024年3月，小英就診時被診斷為腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，并被醫院建議進行腺樣體扁桃體切除手術。2024年9月，醫院對小英實施了鼻內窺鏡下低溫等離子射頻腺樣體消融術及雙扁桃體切除術，本次治療個人自付部分共計5594.01元。后謝柯向保險公司申請理賠保險金4475.21元未果，遂訴至北京市海淀區人民法院。

2

保險公司

以“既往癥”為由拒賠

被告保險公司辯稱，保險合同明確約定了“既往癥”及等待期條款：“既往癥”指在本合同生效前被保險人已患有且已知曉的疾病或癥狀，由此導致的保險事故或醫療費用支出，保險人不承擔保險金賠付責任；等待期為合同生效之日起30日，若被保險人在等待期內確診疾病并因此接受相關治療，保險人亦不承擔保險金賠付責任。

小英在投保前已患有該病3年，屬于保險合同生效前確診的既往癥，因此“既往癥”就診產生的費用不屬于保險責任。同時，保險公司主張相關疾病的診斷發生于30日等待期內，保險公司應予免責。

3

保險合同未以顯著方式提醒

消費者注意免責條款

法院判決消費者勝訴

該案的核心焦點是

保險公司關于

既往癥不予賠付的免責條款

對投保人是否具有約束力

海淀區人民法院經審理認為：

謝柯系通過微信小程序進行投保，保險公司雖于訴訟中提交了投保錄屏，但該視頻未能證明謝柯在投保時已查看相關免責條款。結合《保險法》及《最高人民法院關于適用 <中華人民共和國保險法> 若干問題的解釋（二）》（2020年修正）的規定，法院認為， 謝柯在投保時并未查看到有關“既往癥”的名詞釋義及相應免責條款。由于保險公司的投保程序未設置強制閱讀流程，且未能舉證證明其已經通過足以引起謝柯注意的方式進行提示，或以書面、口頭形式向謝柯作出明確說明，故該免責條款對謝柯不發生法律效力。

關于等待期問題，謝柯于2024年1月投保，小英被醫院確診并建議手術的時間為2024年3月，已超出30天等待期。結合少兒百萬醫療險有關一般醫療保險金的約定內容以及就診實際支出，最終法院判決保險公司向謝柯支付保險賠償金額4475.21元及逾期利息損失。

宣判后，雙方當事人均未上訴，該判決現已生效。

提醒

本案主審法官表示，當前，線上投保已成為保險消費的主流模式，微信小程序、App等線上渠道因便捷高效而備受消費者青睞。為減少爭議：

投保人

? 投保時須秉持誠信原則，如實告知被保險人健康狀況，按保險公司詢問內容如實申報，切勿隱瞞已知疾病或癥狀，避免因帶病投保導致拒賠，甚至承擔保險合同解除、保費不予退還的法律后果。

? 重點關注保險合同中的既往癥定義、等待期時長、賠付比例、免責范圍及加粗加黑字體等關鍵內容，對不理解的條款可及時通過客服咨詢、線上留言等方式核實，并注意留存溝通記錄。

? 避免盲目勾選“已閱讀并同意”選項，切勿因條款繁瑣冗長而忽視查閱。

保險人

? 須規范履行提示說明義務，保障投保人的知情權。針對免責條款，應在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并以書面或口頭形式對該條款內容作出明確說明。若未作提示或明確說明，該條款將不產生法律效力。

? 杜絕以“默認勾選”“隱藏展示”等方式設計投保流程。

中國消費者報新媒體編輯部出品

來源/中國消費者報·中國消費網

記者/聶國春

編輯/裴瑩

監制/何永鵬 任震宇

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