2026年4月8日，貴州仁懷市中醫(yī)院，一名患者在牽引治療中被懸吊約1個小時，無人照料。

按流程，牽引一般設(shè)定20分鐘。

但當(dāng)時間結(jié)束，設(shè)備未提醒，醫(yī)護(hù)人員也未及時到場。

患者從20分鐘等到40分鐘，再到1個小時，多次呼喊未果，最終只能聯(lián)系院外朋友趕來，才被放下。

事后出現(xiàn)腿麻等不適。院方解釋為“計(jì)時器未響，加之工作繁忙，出現(xiàn)遺忘”。

4月13日，事件被報(bào)道后迅速發(fā)酵。同一天，道歉、溝通、停職、整改全部完成。

處理很快，但問題也隨之而來：

這件事，是否只是一次“個人失誤”？

01

類似風(fēng)險(xiǎn)，并非個例

牽引、懸吊這類康復(fù)操作，本質(zhì)上都涉及“固定+限制行動”。

一旦出現(xiàn)問題，患者很難自救。

類似風(fēng)險(xiǎn)，并非第一次出現(xiàn)。

2024年10月，信陽一名患者在康復(fù)科進(jìn)行站立訓(xùn)練時，用于固定身體的束縛帶突然松開，從站立架滑落，枕骨著地，診斷為閉合性腦損傷等。

轉(zhuǎn)院搶救6天后，最終不幸死亡。家屬隨后將醫(yī)院起訴，索賠約75萬元。

一個是“被遺忘”，一個是“固定失效”，場景不同，但共同點(diǎn)很明確：

醫(yī)務(wù)人員都不在身旁，患者在受限狀態(tài)下，風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生，后果往往被迅速放大。

這也說明，這類操作并不是“低風(fēng)險(xiǎn)”。

02

問題，不只是某一個人

回到此次事件。計(jì)時器未響，是誘因；忙中遺忘，是結(jié)果。

但更關(guān)鍵的是，這一過程幾乎完全依賴“提醒+記得”。

設(shè)備在牽引室，人員在治療區(qū)；一個治療師同時面對多名患者，也并不罕見。

在這樣的結(jié)構(gòu)下，一旦某個環(huán)節(jié)失效，風(fēng)險(xiǎn)就會直接暴露。

換句話說，這并不是“某個人出了問題”，而是流程在關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)缺乏足夠的保障。

當(dāng)一個系統(tǒng)長期依賴“人不能出錯”來維持安全，本身就意味著風(fēng)險(xiǎn)在累積。

03

比問責(zé)更重要的，是改進(jìn)

患者的遭遇是真實(shí)的，問題也必須被正視。錯了，就是錯了。

但如果問題只停在個體問責(zé)上，那類似情況很難減少。真正關(guān)鍵的，是后續(xù)如何避免重復(fù)發(fā)生。

例如：

·患者無法自助的場景下，是否有更可靠的提醒或聯(lián)動機(jī)制；

·關(guān)鍵操作是否具備基礎(chǔ)的安全冗余，而不是單點(diǎn)依賴；

·流程設(shè)計(jì)中，是否考慮到“人可能出錯”的現(xiàn)實(shí)。

醫(yī)療安全，從來不是只靠某一個人守住的。它更依賴于系統(tǒng)設(shè)計(jì)——在個別環(huán)節(jié)出現(xiàn)偏差時，仍能兜住結(jié)果。

這起事件，是一次提醒。

有些問題，如果只停在“處理到人”，很快會過去；如果能落實(shí)到“流程改進(jìn)”，才可能真正減少重演。

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編輯丨云自閑

本文系“康知了”綜合整理創(chuàng)作稿件

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