“線上評(píng)審太省心了！自線上評(píng)審系統(tǒng)啟用后，全程線上辦結(jié)，實(shí)時(shí)審核、結(jié)果可查可復(fù)議，效率翻了好幾倍。”內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院工作人員的感慨，道出了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保特例單議改革帶來(lái)的實(shí)效。

為支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)新藥新技術(shù)發(fā)展，助力危重癥精準(zhǔn)救治，切實(shí)解決臨床需求與醫(yī)保政策銜接中的痛點(diǎn)，內(nèi)蒙古創(chuàng)新打造覆蓋“申報(bào)、評(píng)審、撥付”全流程的線上特例單議標(biāo)準(zhǔn)化引擎，不僅為醫(yī)療機(jī)構(gòu)松綁減負(fù)，更通過(guò)數(shù)字化賦能讓醫(yī)保基金使用更精準(zhǔn)、結(jié)算更高效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、患者三方共贏。

精準(zhǔn)畫(huà)像，筑牢專(zhuān)業(yè)化評(píng)審根基

內(nèi)蒙古面向醫(yī)療、醫(yī)保、病案等多領(lǐng)域廣泛征集專(zhuān)家，經(jīng)醫(yī)院自愿申報(bào)、醫(yī)保部門(mén)嚴(yán)格審核組建專(zhuān)業(yè)化DIP專(zhuān)家?guī)欤霂?kù)專(zhuān)家兼具扎實(shí)臨床能力與深厚醫(yī)保政策素養(yǎng)，熟練掌握按病種付費(fèi)、基金監(jiān)管等相關(guān)規(guī)定。按科室、專(zhuān)業(yè)、職稱等為專(zhuān)家建立多維度“病組畫(huà)像”，實(shí)現(xiàn)評(píng)審領(lǐng)域與病例類(lèi)型精準(zhǔn)匹配，確保評(píng)審獨(dú)立公正。

雙盲審核，守住公平性評(píng)審底線

為避免評(píng)審干擾，內(nèi)蒙古推行全流程“雙盲”審核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上提交病歷等材料后，系統(tǒng)自動(dòng)屏蔽機(jī)構(gòu)、患者及醫(yī)生相關(guān)信息；病例分配時(shí)，依托專(zhuān)家畫(huà)像智能匹配3名及以上非本院專(zhuān)家，既保障評(píng)審專(zhuān)業(yè)性，又嚴(yán)格落實(shí)回避原則，為公平評(píng)審筑起“隔離帶”。

AI賦能，提升精準(zhǔn)化評(píng)審效能

數(shù)字化技術(shù)讓評(píng)審更高效精準(zhǔn)。專(zhuān)家評(píng)審時(shí)，系統(tǒng)實(shí)時(shí)整合展示DIP分組結(jié)果、收費(fèi)明細(xì)、電子病歷等完整信息，無(wú)需手動(dòng)調(diào)取比對(duì)；AI預(yù)處理器自動(dòng)標(biāo)注診斷與癥狀不符、資源消耗缺失等潛在疑點(diǎn)，助力專(zhuān)家快速鎖定關(guān)鍵問(wèn)題。評(píng)審按診斷、檢查、用藥、治療、收費(fèi)五個(gè)維度結(jié)構(gòu)化評(píng)分，評(píng)審流程更規(guī)范、評(píng)審內(nèi)容更全面。

閉環(huán)管理，暢通爭(zhēng)議解決渠道

構(gòu)建“申報(bào)-評(píng)審-復(fù)議-結(jié)算”全鏈條閉環(huán)機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實(shí)時(shí)查詢?cè)u(píng)審結(jié)果，對(duì)結(jié)果有異議可線上提交復(fù)議申請(qǐng)，醫(yī)保部門(mén)收到后重新匹配專(zhuān)家復(fù)核，復(fù)議結(jié)果作為最終結(jié)算依據(jù)，全程公開(kāi)透明可追溯。經(jīng)認(rèn)定的病例重新核定分值單獨(dú)結(jié)算，不參與常規(guī)偏差計(jì)算，讓醫(yī)院敢接重癥、醫(yī)生敢用新技術(shù)。

來(lái)源 | 國(guó)家醫(yī)保局

編輯 | 崔秀娟 劉瑩 何作為

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