鎂信健康視角下：商業健康險如何告別單一支付工具，構建真正價值內核

在多層次醫療保障體系建設與醫藥創新加速的雙重背景下，商業健康險正從基本醫保的補充角色，轉向支撐創新藥械可及、服務患者全周期健康的核心力量，被賦予超越傳統費用補償的全新使命。站在行業從規模擴張轉向高質量發展的關鍵節點，鎂信健康高級副總裁、首席商務官郎立良認為：“商業健康險接下來要回答的，已經不是‘要不要轉型’的問題，而是‘怎樣真正走進患者生活’的問題。它既要更靠近醫療與醫藥場景，提升創新成果的可及性；也要更靠近真實用戶需求，從單一賠付走向保障與服務協同。”

支付失衡與需求升級，倒逼行業價值重構

郎立良提到，創新藥高投入、高風險、長周期的屬性，決定了單純依賴個人支付很難支撐其更廣泛應用。長期以來，行業更多承擔的是后端補償角色，在“三醫”協同體系中參與不夠深入，既難以真正發揮資源配置與風險管理價值，也難以有效回應居民日益增長的多層次健康保障需求。

據鎂信健康參與編寫的《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》數據顯示，2024年我國創新藥械市場規模預計達1620億元，同比2023年增長16%，產業發展勢頭強勁。但支付結構的失衡問題尤為突出：個人現金支出占比高達49%，醫保基金支出約占44%，而商業健康險的支付潛力遠未釋放。

與此同時，創新藥械進院難、外購藥結算繁瑣、大額費用墊付壓力大等堵點，仍讓保障落地“最后一公里”難以打通。郎立良指出，商業健康險的能力邊界正在被重新定義：它不應只停留在“賠付覆蓋”，而應進一步延伸到“服務可達”，讓保障真正落到患者可感知、可使用的場景之中。

近年來，圍繞這一方向，行業已經形成越來越多實踐探索。比如，通過將創新藥、罕見病藥納入更豐富的保障體系，引入風險共擔機制，幫助患者降低支付壓力；又如，通過藥品配送、直付結算、就醫協同等服務能力建設，提升保障兌現效率。類似探索說明，商業健康險真正的價值，不只是幫助患者“分擔一筆費用”，而是推動“支付能力”和“服務能力”一起向前走。

構建分層保障體系，兼顧公平性與差異化需求

傳統商業健康險長期存在“重健康體、輕高危人群”的傾向，對慢病患者、帶病體等群體的覆蓋不足，不僅損害了保障公平性，也限制了行業風險池的長期穩定與可持續發展。近年，惠民保等普惠型產品的快速發展，為擴大保障覆蓋面提供了重要路徑——作為政府指導、市場運作的創新模式，惠民保以低門檻、低價格的優勢，實現了商業健康險與基本醫保的有效銜接，在短時間內覆蓋海量人群，成為底層保障的重要補充。但從長期發展來看，惠民保的“基礎托底”定位決定了其保障深度、責任邊界與精算承載能力有限，難以滿足不同人群的差異化保障需求。

對此，郎立良強調：行業未來更需要的是一個分層清晰、功能互補的產品體系：以惠民保等產品夯實底層基礎保障，以百萬醫療險等標準化產品提供更充分的風險覆蓋，同時圍繞慢病、帶病體等特殊人群，發展更具針對性的差異化產品與服務。只有在不同層級之間形成更合理的銜接，商業健康險才能在擴大覆蓋面的同時，兼顧公平性、可負擔性和可持續性。

特別值得關注的是，圍繞慢病和帶病體人群的產品創新，正在成為行業的重要突破口。過去難以被傳統商業模式覆蓋的人群，正在隨著數據建模能力、分層定價能力和動態風險管理能力的提升，逐步被納入更精細化的保障框架。這不僅是產品創新，更是行業邊界的一次實質性拓展。

聚焦系統能力競爭，科技與數據為發展“添柴”

在郎立良看來，商業健康險的長期競爭，早已不是產品名稱與渠道布局的表層比拼，而是風險識別、精準定價、全流程管理的系統能力競爭。“真正決定行業未來的，是精算能力、數據能力和長期經營能力”，郎立良說道。

從行業實踐來看，AI與數字化技術已滲透健康險全價值鏈。在產品研發端，依托多維度醫療數據建模，可優化帶病體產品定價邏輯，降低逆選擇與道德風險；在理賠運營端，AI智能體實現材料識別、合規審核、風險監測全流程自動化，在提升效率的同時有效防控欺詐；在服務協同端，數字化平臺打通電子處方流轉、藥品供應鏈、醫保商保結算鏈路，針對性解決創新藥械進院難、供貨不均、結算割裂等行業痛點。AI將在產品動態定價、理賠自動化、風險實時預警等環節持續發力，推動行業從粗放運營走向精細化、智能化發展。

郎立良提到，這一過程中，像鎂信健康這樣的行業參與方，也在圍繞理賠審核、責任解析、健康咨詢、創新藥服務等場景，持續探索“支付+服務+科技”的協同路徑。其價值不只是提升單一環節效率，更在于推動商業健康險更貼近真實醫療場景，也更貼近患者日常生活。

可以預見，未來商業健康險的競爭焦點，將越來越少停留在表層產品和渠道層面，而更多回到精算基礎、服務能力和長期經營本身。誰能夠在復雜風險結構中實現更精準的定價和更穩健的管理，誰就更有可能在擴大保障覆蓋的同時守住可持續發展的底線；誰能夠真正把支付能力、服務能力與科技能力協同起來，誰就更有機會在多層次醫療保障體系中建立長期價值。

從被動賠付到主動服務，從支付補充到生態賦能，商業健康險的高質量轉型，本質上是回歸“以患者為中心”的核心邏輯——深度融入就醫、用藥、健康管理全流程，從單一賠付工具轉變為陪伴患者全周期的健康服務伙伴。如今，在政策引導、技術賦能與需求驅動的多重作用下，商業健康險正通過“支付+服務+科技”的協同轉型，既破解患者用藥負擔難題，為民生保障注入新動能，也為醫藥創新提供穩定承接，推動產業高質量發展。

來源：生活日報