豐都南天湖景區(qū)“8·6”交通事故調(diào)查報(bào)告

2023年8月6日12時(shí)許，重慶南天湖旅游集團(tuán)公司市政工程分公司駕駛員魏東駕駛場(chǎng)（廠）內(nèi)渝A02***號(hào)非公路用旅游觀光車行駛過程中，因操作不當(dāng)導(dǎo)致剎車失靈，最后車輛失控后駛出道路外側(cè)與排水溝沿、景觀植被及景觀石等撞擊，造成2名游客受輕微傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約7萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）的相關(guān)規(guī)定立即成立由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣總工會(huì)、縣公安局、縣旅管委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局等單位組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委、縣檢察院派員參加，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和相關(guān)責(zé)任人員的處理建議及事故防范整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位相關(guān)概況

1.重慶豐都南天湖旅游集團(tuán)有限公司市政工程分公司于2023年04月21日成立；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9150023MACGQ3G9A。類型：分公司；負(fù)責(zé)人：秦**；公司所在地：重慶市豐都縣三合街道東升路19號(hào)4樓416室、422室；經(jīng)營(yíng)范圍：道路貨物運(yùn)輸(不含危險(xiǎn)貨物)?等；一般項(xiàng)目：市政設(shè)施管理等。

2.重慶豐都名山旅游（集團(tuán)）有限公司景區(qū)客運(yùn)分公司2022年12月23日成立；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9150023MAC6RA1T2B類型：分公司；營(yíng)業(yè)期限：2022年12月23日至永久；負(fù)責(zé)人：余**；公司所在地：重慶市豐都縣名山街道鹿鳴寺社區(qū)6組117號(hào)附12號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：客運(yùn)索道經(jīng)營(yíng)；休閑觀光活動(dòng)。

二、當(dāng)事人基本情況

1.魏**，男，漢族，50歲，身份證號(hào)碼：512324********0272，戶籍所在地：重慶市豐都縣*********4-1，準(zhǔn)駕車型：B1E，?初次領(lǐng)證日期：2002年05月14日，有效期止：2024年05月14日。

三、車輛基本情況

場(chǎng)（廠）內(nèi)渝A02***號(hào)非公路用旅游觀光車，車輛設(shè)備代碼：52005002302017093924，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：F10913，?車輛所有人：重慶豐都名山旅游（集團(tuán)）有限公司，初次登記日期：?2017年09月04日，檢驗(yàn)有效期止：2024年04月，該車由中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司重慶市分公司承保，保險(xiǎn)單號(hào)：11815023902054933527,保險(xiǎn)狀態(tài)：正常。

經(jīng)重慶市正港司法鑒定中心鑒定（重慶市正港司法鑒定中心〔2023〕痕鑒字第2667號(hào)、2668號(hào)）：該事故車輛事故前各項(xiàng)性能完好有效，不存在事故隱患。

四、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年8月6日12時(shí)許，南天湖景區(qū)三撫森林公園內(nèi)一觀光車載19名游客（核載22人）經(jīng)公園內(nèi)部道路駛出，在距離公園外部停車場(chǎng)約300米左轉(zhuǎn)彎下坡道處(距森林防火檢查點(diǎn)上行約50米）,因駕駛員魏東降速操作不當(dāng)導(dǎo)致剎車失靈，車輛失控后駛出道路外側(cè)與排水溝沿、景觀植被及景觀石發(fā)生撞擊，造成2名游客受輕傷。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，縣旅管委及重慶豐都縣南天湖旅游（集團(tuán)）有限公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員，立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行高效處置（將2名受傷的游客立即送往醫(yī)院救治；轉(zhuǎn)運(yùn)事故車輛上的游客；疏散圍觀游客處置現(xiàn)場(chǎng)輿情；清理事故現(xiàn)場(chǎng)，將事故車輛拖到汽修廠進(jìn)行封存待修理）。

五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷者基本情況（2人）

1.冉**，女，32歲，身份證號(hào)碼：500231********188X；家庭住址：重慶市墊江縣*********73號(hào)，在本次交通事故中受輕傷。

2.李**，男，54歲，身份證號(hào)碼：510227*******1433；家庭住址：重慶市南岸區(qū)********21-2，在本次交通事故中受輕傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.傷者醫(yī)療費(fèi)用：67000元。

2.觀光車維修費(fèi)用：3000元。

六、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1.事故發(fā)生的直接原因

場(chǎng)（廠）內(nèi)渝A02***號(hào)非公路用旅游觀光車駕駛員魏東持有B1E駕駛資格證（未取得特種設(shè)備從業(yè)資格證），在駕駛過程中因減速操作不當(dāng)，長(zhǎng)時(shí)間頻繁采取制動(dòng)減速措施使制動(dòng)系統(tǒng)制動(dòng)力熱衰減，致使剎車失靈是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

2.事故發(fā)生的間接原因

（1）重慶豐都南天湖旅游（集團(tuán)）有限公司市政工程分公司安全意識(shí)淡漠，未嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備安全管理相關(guān)制度，未有效約定“特種設(shè)備出租期間的安全管理和維護(hù)保養(yǎng)義務(wù)”，日常安全生產(chǎn)教育、督促、檢查不力，聘用不具備特種設(shè)備從業(yè)資格證的人員駕駛觀光車。

（2）重慶豐都名山旅游（集團(tuán)）有限公司景區(qū)客運(yùn)分公司將觀光車租借給重慶豐都南天湖旅游（集團(tuán)）有限公司市政工程分公司之時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備管理制度，未及時(shí)向縣市場(chǎng)監(jiān)管局進(jìn)行書面報(bào)備，導(dǎo)致特種作業(yè)設(shè)備日常監(jiān)管缺失。

（3）縣市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)特種行業(yè)監(jiān)管不力，重慶豐都名山旅游（集團(tuán)）有限公司旅游觀光車在未進(jìn)行書面報(bào)備的情況下租借給重慶豐都南天湖旅游（集團(tuán)）有限公司使用，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育責(zé)令整改。

（二）事故性質(zhì)

調(diào)查組通過對(duì)本次事故的調(diào)查取證、綜合分析，認(rèn)定本次事故是一起交通事故。

七、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

1.重慶豐都南天湖旅游（集團(tuán)）有限公司市政工程分公司

重慶豐都南天湖旅游（集團(tuán)）有限公司市政工程分公司未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；未及時(shí)進(jìn)行特種設(shè)備使用登記；未發(fā)現(xiàn)并消除特種作業(yè)人員無特種設(shè)備從業(yè)資格證的重大安全隱患；未有效約定特種設(shè)備出租期間的使用管理和維護(hù)保養(yǎng)義務(wù)；未及時(shí)制止違章作業(yè)行為。上述行為違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第三十三條、《重慶市特種設(shè)備安全條例》第十三條第二款、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條第一款之規(guī)定，建議由縣市場(chǎng)監(jiān)管局依法對(duì)其給予行政處罰。

2.重慶豐都名山旅游（集團(tuán)）有限公司景區(qū)客運(yùn)分公司

重慶豐都名山旅游（集團(tuán)）有限公司景區(qū)客運(yùn)分公司安全意識(shí)淡漠，將觀光車借給重慶豐都南天湖旅游（集團(tuán)）有限公司市政工程分公司之時(shí)，未及時(shí)向縣市場(chǎng)監(jiān)管局進(jìn)行書面報(bào)備，致使公司所有的特種設(shè)備安全監(jiān)管脫管。建議由縣市場(chǎng)監(jiān)管局依法對(duì)其給予行政處罰。

（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.魏**，場(chǎng)(廠)內(nèi)渝A02***號(hào)非公路用旅游觀光車的駕駛員。只持有B1E駕駛資格證（未取得特種設(shè)備從業(yè)資格證），在駕駛過程中減速操作不當(dāng)致使剎車失靈，是造成本次事故發(fā)生的直接原因，在此次事故中負(fù)有直接責(zé)任，建議予以辭退。

2.秦**，重慶豐都南天湖旅游（集團(tuán)）有限公司市政工程分公司負(fù)責(zé)人。對(duì)其分公司安全生產(chǎn)狀況的管理、督促、檢查，安全生產(chǎn)隱患排查治理不力導(dǎo)致該事故發(fā)生，對(duì)本次事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)之規(guī)定，建議移送縣紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)一步調(diào)查處理。

3.黃**，重慶豐都南天湖旅游（集團(tuán)）有限公司市政工程分公司新景區(qū)管理部部長(zhǎng)、分公司安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人。安全意識(shí)淡漠，未發(fā)現(xiàn)魏東不具備特種設(shè)備從業(yè)資格證的安全隱患；未經(jīng)常性開展安全教育、培訓(xùn)，安全生產(chǎn)隱患排查治理不力；也未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止特種設(shè)備從業(yè)人員的違章駕駛作業(yè)，導(dǎo)致該事故發(fā)生，負(fù)有直接管理責(zé)任。建議責(zé)成黃超向豐都縣南天湖旅游集團(tuán)有限公司作出書面檢查[]。

4.周**，重慶豐都名山旅游（集團(tuán)）有限公司景區(qū)客運(yùn)分公司副經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)景區(qū)客運(yùn)車輛的管理。安全意識(shí)淡漠，將觀光車借給重慶豐都南天湖旅游（集團(tuán)）有限公司市政工程分公司之時(shí)未約定“特種設(shè)備出租期間的使用管理和維護(hù)保養(yǎng)義務(wù)”，未及時(shí)向縣市場(chǎng)監(jiān)管局進(jìn)行書面報(bào)備，導(dǎo)致該事故發(fā)生，負(fù)有管理責(zé)任。建議由縣市場(chǎng)監(jiān)管局根據(jù)特種設(shè)備管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

5.王**，豐都縣市場(chǎng)監(jiān)管局南天湖市場(chǎng)監(jiān)管所所長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備的日常監(jiān)督管理，對(duì)轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備工作督促、檢查不力，導(dǎo)致該事故發(fā)生，負(fù)有管理責(zé)任。建議由市場(chǎng)監(jiān)管局責(zé)令作出書面檢查，并在本行業(yè)內(nèi)予以通報(bào)批評(píng)。

6.譚**，豐都縣市場(chǎng)監(jiān)管局特種設(shè)備科負(fù)責(zé)人，對(duì)特種設(shè)備行業(yè)日常督促檢查不力，未能發(fā)現(xiàn)特種設(shè)備使用單位發(fā)生變動(dòng)導(dǎo)致該事故發(fā)生，負(fù)有管理責(zé)任。建議由豐都縣市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)其通報(bào)批評(píng)。

7.張**，豐都縣旅游管理委員會(huì)應(yīng)急辦主任，主要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)的日常監(jiān)督管理，對(duì)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，導(dǎo)致該事故發(fā)生，負(fù)有管理責(zé)任。建議由豐都縣旅游管理委員會(huì)對(duì)其予以通報(bào)批評(píng)。

（三）建議作出檢查的單位

根據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)行政責(zé)任追究暫行規(guī)定》之相關(guān)規(guī)定，對(duì)相關(guān)責(zé)任單位處理建議如下：

1.建議責(zé)成重慶豐都南天湖旅游（集團(tuán)）有限公司向縣政府作出書面檢查。

2.建議責(zé)成重慶豐都名山旅游（集團(tuán)）有限公司向縣政府作出書面檢查。

3.建議責(zé)成縣市場(chǎng)監(jiān)管局向縣政府作出書面檢查。

4.建議責(zé)成縣旅管委向縣政府作出書面檢查。

八、事故防范及整改措施建議

（一）重慶豐都南天湖旅游（集團(tuán)）有限公司應(yīng)深刻吸取此次事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：一是建立好全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)責(zé)任要到崗到人，落實(shí)到位；二要健全本單位各項(xiàng)安全管理制度及安全操作規(guī)程；三是嚴(yán)格督促各項(xiàng)安全管理制度的落實(shí)；四是嚴(yán)格按法律法規(guī)要求對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)和考核，增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識(shí)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)，確保未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)；五是持續(xù)深入開展安全隱患大排查，認(rèn)真梳理本單位的安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)研判梳理出的問題、安全隱患，應(yīng)當(dāng)及時(shí)制定管控和整改措施并落實(shí)到位。

（二）重慶豐都名山旅游（集團(tuán)）有限公司應(yīng)吸取此次事故深刻教訓(xùn)，舉一反三、查漏補(bǔ)缺，嚴(yán)格按法律法規(guī)相關(guān)要求抓實(shí)抓細(xì)各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。杜絕此類事故再次發(fā)生。

（三）行業(yè)主管部門縣市場(chǎng)監(jiān)管局、縣旅管委應(yīng)理清安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，舉一反三進(jìn)一步加強(qiáng)特種行業(yè)日常安全監(jiān)管，嚴(yán)格督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大安全生產(chǎn)違法違規(guī)的行政處罰力度，嚴(yán)管重罰，從源頭上有效遏制事故發(fā)生。