房間隔缺損，先天性為由拒賠重疾險，君審在上海法院成功獲賠13萬

案件背景：房間隔缺損手術后的拒賠爭議

2019年，上海市市民靳先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2024年，靳先生因活動后胸悶、心悸就醫，經心臟彩超檢查，被診斷為“中央型房間隔缺損（繼發孔型）”，并接受了介入封堵術治療。

出院后，靳先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓他難以接受：拒賠。保險公司辯稱，投保人所患疾病屬于保險合同免責條款中“先天性畸形”范疇，并援引《國際疾病分類》證明房間隔缺損屬于先天性心臟病。同時，其主張投保時已通過書面簽名、人臉識別、回訪記錄等流程盡到提示說明義務，強調保險合同合法有效，免責條款應具有法律效力。

爭議焦點：先天性畸形免責條款是否發生法律效力？

本案的核心爭議在于：保險合同中的“先天性畸形免責條款”是否對靳先生產生法律約束力？保險公司以“房間隔缺損屬于先天性疾病”為由拒賠，是否符合法律規定？

保險公司的立場：保險公司主張，房間隔缺損在《國際疾病分類》中屬于先天性畸形范疇，明確符合合同約定的免責范圍，因此拒賠符合合同約定。

君審律所的代理觀點：君審律師團隊接受委托后，對“先天性疾病免責條款”的法律性質進行了深入分析，形成了以下抗辯思路：

第一，免責條款未盡明確說明義務。根據《保險法》第十七條第二款規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

法院認定，投保人疾病雖屬《國際疾病分類》中的先天性畸形，但保險合同中僅概括性引用專業術語，未對“先天性畸形”具體范圍及法律后果進行通俗解釋。根據《保險法》第十七條，保險公司未通過逐條說明、針對性提示等方式履行明確說明義務，免責條款對投保人不產生效力。

第二，格式條款的公平性審查。法院指出，免責條款作為格式條款，需以普通人能夠理解的標準進行解釋。保險公司提供的簽名文件、回訪記錄等僅能證明程序合規，無法證實投保人已充分知悉免責條款的具體內容及醫學含義。保險人作為格式條款的提供方，應當以明確的方式提示投保人注意免責條款，并以常人能夠理解的方式解釋其內容與法律后果。僅憑投保人在投保單上簽名，不足以證明保險人已履行了明確的說明義務。

第三，治療方式符合重疾保障目的。靳先生所患的房間隔缺損疾病雖為先天性結構異常，但其接受的介入封堵術是一種重大手術，治療目的為恢復心功能，改善生活質量。根據相關司法實踐，對于三尖瓣成形術等治療行為，法院認為這是一種治療行為，不區分先天或后天因素，屬于保險合同約定的重大疾病范圍，應予賠付。當先天性疾病在保障期內首次出現嚴重癥狀并需接受重大手術治療時，其屬性不應成為免責的絕對理由。

第四，投保人的合理期待。靳先生投保時對所患先天性心臟病完全不知情，且當時并無任何癥狀。該疾病在保障期內因出現嚴重癥狀才首次被發現，這才首次構成了一個需要保障的“重大疾病”。一個合理的投保人對于重疾險的期待是：當自己在保險期間內，因健康問題發展到需要接受重大手術以挽救功能或生命時，能夠獲得賠付。保險公司通過追溯其先天根源而拒賠，嚴重違背了這一合理期待。

法院審理與判決

上海市某人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，保險合同中的“先天性畸形免責條款”屬于免除保險人責任的格式條款。保險公司未能提供證據證明其在訂立合同時就“先天性畸形”的概念、內容及法律后果向投保人履行了常人能夠理解的明確說明義務，因此該免責條款對投保人不發生法律效力。

其次，保險公司提供的簽名文件、回訪記錄等僅能證明程序合規，無法證實投保人已充分知悉免責條款的具體內容及醫學含義。

最終，法院判決保險公司向靳先生支付重大疾病保險金13萬元。