膽管癌，以既往癥為由拒賠重疾險，君審律所在北京市法院成功獲賠

案件背景：確診膽管癌后的拒賠風波

2019年，北京市民王先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2024年，王先生因黃疸、腹痛就醫，經檢查確診為“膽管癌”，并接受了根治性手術。

確診后，王先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓他難以接受：拒賠，并解除保險合同。保險公司調查發現，王先生在投保前的體檢報告中，曾有“膽結石”的記錄。保險公司認為，膽結石是膽管癌的風險因素，王先生投保時未如實告知這一健康狀況，違反了如實告知義務，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：膽結石與膽管癌是否存在直接因果關系？

本案的核心爭議在于：王先生投保前的膽結石，與本次確診的膽管癌之間是否存在直接的、必然的因果關系？

保險公司的立場：保險公司主張，膽結石是膽管癌的重要風險因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。王先生未告知這一情況，導致保險公司在承保時未能準確評估風險，根據《保險法》第十六條，保險公司有權解除合同并不承擔賠付責任。

君審律所的代理觀點：君審律師團隊接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥。

首先，詢問告知原則的適用。根據《保險法》第十六條規定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。我們審查投保材料后發現，健康問卷中的詢問方式為“您是否患有膽道疾病”，而膽結石是否屬于必須告知的“膽道疾病”存在爭議。更重要的是，保險公司未能提供證據證明其在投保時就“膽結石”向王先生進行了明確詢問。

其次，因果關系是本案的關鍵。我們向法庭提交了肝膽外科專家意見和醫學文獻，證明膽結石是常見的良性病變，絕大多數膽結石患者不會發展為膽管癌。膽管癌的發生與原發性硬化性膽管炎、膽管囊腫、肝吸蟲感染、遺傳因素等多種因素相關，單純膽結石與膽管癌之間不存在直接的、必然的因果關系。保險公司未能完成此項舉證責任。

第三，不可抗辯條款的適用。保險合同成立于2019年，至2024年王先生申請理賠時已超過五年，遠超法律規定的兩年不可抗辯期。根據《保險法》第十六條第三款，自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

第四，既往癥免責條款的提示說明義務。根據《保險法》第十七條，對于免除保險人責任的條款，保險人應當在投保時作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明。我們審查投保材料后發現，保險合同中的“既往癥免責條款”雖以加粗形式存在，但投保過程中未就“既往癥”的具體含義及法律后果向王先生作出常人能夠理解的解釋說明，該免責條款對王先生不發生法律效力。

法院審理與判決

北京市某區人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為，保險公司未能提供充分證據證明王先生未告知的膽結石與本次發生的膽管癌之間存在直接的、必然的因果關系。膽結石是常見良性病變，與膽管癌之間缺乏直接醫學關聯。同時，保險合同已成立超過兩年不可抗辯期，保險公司依法不得解除合同。最終，法院判決保險公司向王先生支付重大疾病保險金30萬元。