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糖尿病前期干預(yù)的四大核心爭議，兩位主委級專家深度解讀。

整理丨易艾藍(lán)

審核：周智廣教授

臨床痛點(diǎn)：一個(gè)困擾4億中國人的“灰色地帶”

在我國，糖尿病前期患病率已高達(dá)35.7%，這意味著近4億成年人正處于正常血糖與糖尿病之間的“中間地帶”。然而，這樣一個(gè)龐大的群體，是否應(yīng)當(dāng)被貼上“疾病”的標(biāo)簽、接受明確的診斷和積極的醫(yī)療干預(yù)？這一問題在過去數(shù)十年間爭議不斷，甚至《科學(xué)》雜志也曾刊發(fā)討論，直指這一概念背后可能存在過度醫(yī)療化的推手。

在第21屆湘雅糖尿病免疫學(xué)大會(huì)上，來自中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院的周智廣教授團(tuán)隊(duì)與北京大學(xué)人民醫(yī)院的紀(jì)立農(nóng)教授團(tuán)隊(duì)，圍繞“糖尿病前期是否有明確診斷和充分干預(yù)的必要性”展開了一場激烈的學(xué)術(shù)辯論。正方由曹楚晴博士與王臻醫(yī)生主辯，反方則由林矗醫(yī)生與鄒顯彤醫(yī)生領(lǐng)銜。雙方從診斷標(biāo)準(zhǔn)、循證證據(jù)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及醫(yī)療資源配置四個(gè)維度，奉獻(xiàn)了一場思維交鋒的學(xué)術(shù)盛宴。

診斷標(biāo)準(zhǔn)之爭：是“明確信號(hào)”還是“移動(dòng)靶心”？

正方開篇即亮明立場：糖尿病前期是真正的早期病理信號(hào)。胰島素抵抗與血管損傷在這一階段已悄然啟動(dòng)，且存在有限的血糖逆轉(zhuǎn)窗口，干預(yù)刻不容緩。正方指出，診斷標(biāo)準(zhǔn)明確、診斷工具成熟且高度可及，已具備大規(guī)模篩查基礎(chǔ)。更關(guān)鍵的是，糖尿病前期在國際疾病分類（ICD）編碼中已成為一個(gè)獨(dú)立的疾病實(shí)體，理應(yīng)獲得明確的診斷與干預(yù)。

反方則針鋒相對。過去30年間，世界衛(wèi)生組織（WHO）與美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）等權(quán)威機(jī)構(gòu)對糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)變動(dòng)：從1997年引入空腹血糖受損（IFG）概念，到2003年將空腹血糖閾值從6.1 mmol/L下調(diào)至5.6 mmol/L，再到納入糖化血紅蛋白（HbA1c）5.7%-6.4%作為診斷指標(biāo)，直至2024年IDF提出將1小時(shí)血糖≥8.6 mmol/L，作為新標(biāo)準(zhǔn)，診斷邊界始終在漂移。

反方強(qiáng)調(diào)，不同指標(biāo)（空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、HbA1c）識(shí)別出的人群存在顯著差異，且口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）的可重復(fù)性令人擔(dān)憂：一項(xiàng)中國研究顯示，6周內(nèi)重復(fù)OGTT，兩次結(jié)果完全一致的比例僅65.6%。“在如此波動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)下，我們?nèi)绾握劦蒙稀鞔_診斷’？”反方反問。

干預(yù)證據(jù)之辯：硬終點(diǎn)獲益是“確鑿”還是“脆弱”？

正方以多項(xiàng)里程碑研究為武器：大慶研究30年隨訪、芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）13年隨訪、美國糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）15年隨訪均顯示，生活方式干預(yù)可使3年內(nèi)糖尿病發(fā)病率降低約50%以上，且獲益在停止干預(yù)后仍可持續(xù)多年。隨后，正方介紹了由周智廣教授牽頭的全國多中心PRECISE研究，探索過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）全激動(dòng)劑西格列他鈉對糖尿病前期人群的干預(yù)作用。正方總結(jié)道：“干預(yù)窗口有限、證據(jù)確鑿、獲益可量化，延遲就是失去可逆的機(jī)會(huì)。”

反方則對證據(jù)鏈提出質(zhì)疑。其指出，大多數(shù)預(yù)防研究僅證明干預(yù)可延緩糖尿病發(fā)生，但對硬終點(diǎn)（心血管事件、全因死亡）的改善并不明確。大慶研究雖是唯一觀察到硬終點(diǎn)獲益的研究，但其時(shí)代局限性不容忽視：研究入組于1985年，當(dāng)時(shí)我國尚無規(guī)范的降壓、他汀及抗板藥物治療，基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)較高，邊際獲益自然更大。而在DPP和DPS的長期隨訪中，盡管糖尿病發(fā)生率下降，心血管結(jié)局的硬終點(diǎn)卻未呈現(xiàn)陽性結(jié)果。“如此脆弱的證據(jù)，是否仍支持我們對4億人群采取充分干預(yù)？”反方質(zhì)疑。

資源與現(xiàn)實(shí)：理想干預(yù)與可行落地之間的鴻溝

正方強(qiáng)調(diào)，干預(yù)手段多樣且成本可控。大慶研究顯示，生活方式干預(yù)后整體醫(yī)療支出反而下降，呈現(xiàn)成本節(jié)約特征。基于風(fēng)險(xiǎn)分層的個(gè)體化策略可將資源集中于高風(fēng)險(xiǎn)亞型（如Cluster 3/5/6），避免對低風(fēng)險(xiǎn)人群的過度干預(yù)。周智廣教授特別指出：“我們并不是主張對所有糖尿病前期人群進(jìn)行一刀切的藥物干預(yù)，而是要基于風(fēng)險(xiǎn)分層，把有限的資源用在最需要的人群身上。”

反方則拋出令人警醒的數(shù)據(jù)：中國糖尿病前期人群約4億，若參照美國DPP研究中強(qiáng)化生活方式干預(yù)每年約2000美元的成本，全國年支出將達(dá)6萬億人民幣，而中國年衛(wèi)生總支出僅約2.26萬億（基于錄音文字稿）。更現(xiàn)實(shí)的問題是，目前我國糖尿病患者的知曉率僅約50%，糖尿病前期的知曉率幾乎趨近于零。“尚未管理好已確診的糖尿病患者，卻先大規(guī)模管理‘可能生病’的人，這不是高效的資源配置，而是本末倒置。”紀(jì)立農(nóng)教授在總結(jié)中如是說。

共識(shí)與展望：從二元診斷走向風(fēng)險(xiǎn)分層

辯論并未走向非此即彼的對立。雙方在交鋒中實(shí)際上達(dá)成了某種深層共識(shí)：糖尿病前期并非一個(gè)均質(zhì)狀態(tài)，不同病理生理機(jī)制和代謝表型的人群，其進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)與干預(yù)獲益存在巨大差異。

正方醫(yī)生在補(bǔ)充發(fā)言中展示了基于病理生理機(jī)制的聚類分型研究，通過血糖、胰島素分泌敏感性、HDL-c、肝臟脂肪、皮下脂肪、內(nèi)臟脂肪等指標(biāo)，可將糖尿病前期精準(zhǔn)分為6種亞型，不同亞型的糖尿病進(jìn)展、心腎事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)差異顯著。這提示，不分型的‘統(tǒng)一干預(yù)’會(huì)稀釋療效，而分層干預(yù)才能獲益最大化。

周智廣教授在總結(jié)正方觀點(diǎn)時(shí)強(qiáng)調(diào)：“我們倡導(dǎo)的不是‘所有人都要治’，而是‘該治的治，不該治的不治’。精準(zhǔn)分層、個(gè)體化干預(yù)，才是未來的方向。”最后，紀(jì)立農(nóng)教授在總結(jié)中以“海星”為喻：“我們是醫(yī)生，但我們更要拿出方案。通過DPCC等防控模式，將策略下沉到社區(qū)、到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，開展群防群控，才能讓更多的‘海星’回到海里。”

結(jié)語

這場辯論的價(jià)值，不在于判定勝負(fù)，而在于推動(dòng)臨床思維從“是或否”的二元論，走向“誰、何時(shí)、如何”的精準(zhǔn)決策。糖尿病前期的管理，不應(yīng)是簡單的“貼標(biāo)簽”或“一刀切”，而應(yīng)基于風(fēng)險(xiǎn)分層、病理機(jī)制和資源配置的綜合考量。

專家簡介

周智廣 教授

• 國家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任

• 糖尿病免疫學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任

• 糖尿病細(xì)胞治療湖南省工程研究中心主任

• 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)名譽(yù)會(huì)長

• 國家心血管病專家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專委會(huì)主委

• 湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長、湖南省內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)主委

• 《中國醫(yī)師雜志》主編，《 Front Immunol 》 副主編

• 主持國家科技支撐計(jì)劃、重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃等項(xiàng)目50余項(xiàng)

• 培養(yǎng)畢業(yè)研究生190名（博士98名）

• 獲國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)3項(xiàng)，發(fā)表SCI論文400余篇

• 獲中國青年科技獎(jiǎng)、衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家等

• 享受國務(wù)院政府特殊津貼 （1993年始 ）

專家簡介

紀(jì)立農(nóng)教授

北京大學(xué)人民醫(yī)院

• 北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、北京大學(xué)糖尿病中心主任、博士生導(dǎo)師、享受國務(wù)院特殊津貼

• 1986年畢業(yè)于北京醫(yī)科大學(xué)。1993-1998年在哈佛大學(xué)Joslin糖尿病中心學(xué)習(xí)和工作

• 中國藥促會(huì)糖尿病與代謝性疾病藥物臨床研究專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國心血管代謝聯(lián)盟共同主席，中國卒中學(xué)會(huì)副會(huì)長，中國肥胖聯(lián)盟副主席，中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事，中國預(yù)防學(xué)會(huì)常務(wù)理事，中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)常務(wù)理事，北京醫(yī)學(xué)會(huì)理事，北京市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)主任委員，世界衛(wèi)生組織顧問，國際糖尿病聯(lián)盟亞洲西太平洋地區(qū)(IDF-WPR)糖尿病政策組成員，歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)(EASD) 全球理事會(huì)理事

• 曾任第一屆中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會(huì)會(huì)長，第二屆中國老年保健研究會(huì)內(nèi)分泌與代謝病分會(huì)主任委員，第四屆北京市糖尿病專業(yè)委員會(huì)主任委員，第六屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員，北京圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)會(huì)第一任會(huì)長，國際糖尿病聯(lián)盟副主席，國際糖尿病聯(lián)盟西太平洋區(qū)(IDF-WPR)主席

• 擔(dān)任中國糖尿病雜志主編，Journal of Diabetes Investigation 執(zhí)行編委，diabetes care, Diabetes Research and Clinical practice,Journal of Diabetes，Metabolism，Diabetes Technology and therapeutics等期刊編委。愛思唯爾“中國高被引學(xué)者”(2020-2024年), 入選2022-2025年全球前2%頂尖科學(xué)家榜單，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）杰出榮譽(yù)學(xué)者

責(zé)任編輯：蕾蕾

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