他汀類藥物是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的藥物之一，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，40歲以上的成年人中，有超過25%的人都正在服用他汀類藥物。經(jīng)常會有讀者朋友在后臺留言咨詢：長期吃他汀，選哪種最安全？

對于這個問題，雖然非常理解朋友們對長期用藥安全性的關(guān)注和慎重選擇的心態(tài)，但確實無法給出一個標(biāo)準(zhǔn)答案。哪種他汀更安全這個問題，應(yīng)該結(jié)合用藥者的具體情況，針對特定個體選擇“最安全”的他汀。

在一項2021年發(fā)表的名為Choosing statins: a review to guide clinical practice（他汀的選擇：指導(dǎo)臨床實踐的綜述）的經(jīng)典文獻中，詳細(xì)的匯總了他汀類藥物用藥在各種不同情況下的選擇和建議，今天就結(jié)合這篇文章的相關(guān)內(nèi)容，以及個人的一點淺見，來和大家聊一下，哪種他汀最安全的話題。

誰對血糖更友好？

很多朋友擔(dān)心長期吃他汀會升高血糖，帶來新發(fā)糖尿病的問題。實際上相關(guān)研究也確實證實了他汀類藥物存在升高血糖的副作用風(fēng)險。

對于這種血糖升高的副作用，我們也要正確理解。某些他汀對血糖代謝可能會有負(fù)面影響，但通常這種影響并不大，他汀帶來的新發(fā)糖尿病問題，絕大多數(shù)都是用藥者本身已經(jīng)開始出現(xiàn)血糖代謝異常的問題，處于糖前期狀態(tài)的人群。

如果非要對各類他汀對血糖的影響做一個排序，從臨床證據(jù)來看，強效的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀是導(dǎo)致新發(fā)糖尿病風(fēng)險最顯著的他汀，辛伐他汀在升高血糖方面屬于中等風(fēng)險，而洛伐他汀，普伐他汀升高血糖的風(fēng)險則相對較低。

有一個特例是匹伐他汀，這個他汀在糖代謝影響方面具有獨特優(yōu)勢，研究數(shù)據(jù)顯示，中等降脂強度的匹伐他汀，不但不會升高血糖，甚至還能夠降低糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平和空腹血糖水平。

對于糖前期或者已經(jīng)患有糖尿病的朋友，如果心血管風(fēng)險評估屬于中低危，如果擔(dān)心他汀影響血糖代謝，匹伐他汀可能是一種更安全的選擇。

對于心血管風(fēng)險處于高危、極高危水平的患者，他汀帶來的心血管獲益遠(yuǎn)大于升高血糖的風(fēng)險，不應(yīng)該因為擔(dān)心他汀升高血糖，而拒絕使用阿托伐他汀，瑞舒伐他汀等強效他汀，也可以考慮匹伐他汀+依折麥布或匹伐他汀搭配PCSK9抑制劑等聯(lián)合降脂用藥選擇，控制血脂達標(biāo)，才是最根本的降脂用藥選擇策略。

誰能保護腎功能？

慢性腎病是帶來心血管疾病風(fēng)險的重要危險因素，而在他汀類藥物的安全選擇方面，對慢性腎病患者來說，選擇對腎臟安全的他汀就至關(guān)重要。

在各類他汀中，阿托伐他汀在腎臟安全方面的表現(xiàn)最為亮眼。多項研究表明阿托伐他汀不但不傷腎，還具有一定的腎功能保護作用，相關(guān)研究顯示，阿托伐他汀有輕度的降低蛋白尿和降尿酸作用。中重度腎功能不全患者，使用阿托伐他汀也無需調(diào)整劑量。

相比之下，另一種常用的他汀——瑞舒伐他汀高劑量使用時，有導(dǎo)致腎小球濾過率下降的風(fēng)險，而普伐他汀等以來腎臟排泄的他汀，腎功能不全患者用藥時，應(yīng)結(jié)合情況調(diào)整劑量。

對于透析患者，綜述文獻中專家建議，已經(jīng)開始透析的患者，新啟用他汀治療不會降低心腦血管事件風(fēng)險，但對于透析前已經(jīng)使用他汀的患者，則建議繼續(xù)使用。

誰對肝臟更安全？

他汀類藥物引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高的問題，也是常見的副作用之一，雖然統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，他汀引起嚴(yán)重不可逆的藥物性肝損傷的發(fā)生率為1.2/10萬人，但現(xiàn)實生活中，因為他汀導(dǎo)致肝功能受損的情況并不罕見，還是值得注意。

他汀類藥物可能會引起轉(zhuǎn)氨酶升高、總膽紅素水平升高等問題，他汀用藥強度越大，用藥劑量越高，出現(xiàn)此類問題的幾率也越高，多數(shù)經(jīng)過肝藥酶代謝的他汀，特別是親脂性的阿托伐他汀，辛伐他汀等，肝功能異常的發(fā)生率也相對更高。

然而一個矛盾的點是，阿托伐他汀，辛伐他汀等藥物，在肝臟耐受的前提下，在某些臨床研究中還展現(xiàn)出了“護肝”的功效，對于非酒精性脂肪肝患者，阿托伐他汀，瑞舒伐他汀表現(xiàn)出了改善脂肪變性的獲益作用，而辛伐他汀則在代償期肝硬化患者中被證明具有降低門靜脈壓力的作用。但對于失代償期肝硬化患者來說，辛伐他汀會顯著增加橫紋肌溶解癥風(fēng)險，應(yīng)該禁用。

完全不經(jīng)過肝臟代謝的普伐他汀，帶來轉(zhuǎn)氨酶升高的風(fēng)險相對更低，是服用其他他汀類藥物肝功能出現(xiàn)異常，不能耐受其他他汀治療的替代選擇之一，但普伐他汀降脂作用只有中低強度，其降脂強度弱是不可回避的缺點。因此對于心血管疾病的預(yù)防來說，還是應(yīng)該在肝臟安全耐受的前提下，選擇更強效的他汀來使用。

肌肉副作用誰更小？

他汀帶來的肌肉疼痛，乏力，疲勞感等不良反應(yīng)，是他汀最常見的不良反應(yīng)，也是導(dǎo)致患者停用他汀的主要問題。雖然他汀真正導(dǎo)致橫紋肌溶解等肌病的發(fā)生率僅為萬分之一到萬分之四，但現(xiàn)實世界中，吃他汀出現(xiàn)肌肉相關(guān)副作用的比例高達10%到20%。

從他汀類藥物的選擇來看，親水性的普伐他汀，瑞舒伐他汀等一般具有較強的肝臟選擇性，在肝外組織的暴露量相對較低，從理論上發(fā)生肌肉不良反應(yīng)的風(fēng)險較低。但總體來看，瑞舒伐他汀（特別是高強度用藥時）也會帶來肌肉副作用，而普伐他汀，匹伐他汀對肌肉的影響相對更小。

多藥聯(lián)用誰更安全？

很多朋友在服用他汀之外，還要服用多種其他藥物，這種情況下，他汀的選擇還需要著重考慮藥物相互作用的安全性問題。

阿托伐他汀，辛伐他汀，洛伐他汀主要通過肝藥酶CYP3A4代謝，是特別需要注意藥物相互作用的他汀，如果服用對于肝藥酶CYP3A4有抑制作用的相關(guān)藥物，如某些抗真菌藥，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，某些抗病毒藥物等，都需要注意不要選擇此類他汀。

普伐他汀不經(jīng)過肝臟肝藥酶系統(tǒng)代謝，因此，與其他藥物產(chǎn)生相互作用的風(fēng)險相對更低，是多種藥物合用最安全的他汀之一。匹伐他汀也是幾乎不經(jīng)過肝藥酶CYP3A4系統(tǒng)代謝的他汀，對于服用抗HIV相關(guān)藥物（如阿扎那韋，利托那韋，奈韋拉平）的患者，可以作為優(yōu)先選擇。

老年人用藥的安全性

老年人對于藥物代謝的生理儲備下降，更容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，而且同時也因為多種慢病需要同時服用多種藥物，因此他汀的安全用藥選擇也至關(guān)重要。

普伐他汀作為對肝功能、肌肉影響相對較小，而且藥物相互作用也較小的他汀，可以作為尚無心血管疾病的老年人進行初級預(yù)防的優(yōu)先選擇，而對于已有心血管疾病的老年人，在安全耐受的基礎(chǔ)上，優(yōu)先選擇阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等強效他汀帶來的絕對獲益則更大。如果選擇阿托伐他汀，建議選擇10mg到20mg的中低劑量，能夠更好地保障他汀的用藥安全性。

啰嗦這么多，是希望大家能夠明白一個道理，不管是哪種他汀類藥物，都有它自己的優(yōu)缺點，不可能在降脂強度、用藥安全等各個維度上做到“完美”，如何選擇他汀用藥，我們既要考慮心血管疾病風(fēng)險控制的強度要求，也要結(jié)合自身情況評估潛在的副作用風(fēng)險，保持長期用藥的安全性，只有適合自己的，才是最好的，這句話在他汀用藥選擇方面，同樣適用。

參考文獻：

• de Pádua Borges R, Degobi NAH, Bertoluci MC. Choosing statins: a review to guide clinical practice. Arch Endocrinol Metab. 2021 Nov 1;64(6):639-653.