近日，由阜外醫(yī)院楊躍進(jìn)教授團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜的一項(xiàng)探討北京市STEMI患者接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI）救治延遲現(xiàn)狀的大型多中心研究，正式發(fā)表于JACC: Asia期刊上。該研究基于北京市“心腦綠色通道”應(yīng)用程序（App）的數(shù)據(jù)，全面剖析了影響北京地區(qū)急性心梗救治效率的關(guān)鍵因素。研究指出，盡管北京地區(qū)醫(yī)院內(nèi)部的急救效率已達(dá)到較高標(biāo)準(zhǔn)，但“院前延遲”依然是阻礙患者盡早獲得有效救治的最大瓶頸。

研究背景：與時(shí)間賽跑的生命救援

STEMI是一種嚴(yán)重的動脈粥樣硬化性心血管疾病，具有發(fā)病突然、進(jìn)展迅速且死亡率高的特征。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI）是目前實(shí)現(xiàn)冠狀動脈再灌注最為有效的方法。既往研究表明，進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B）的延長與STEMI患者死亡率的增加密切相關(guān)。對于D2B時(shí)間在≤90分鐘、91至120分鐘、121至150分鐘以及>150分鐘的患者，其院內(nèi)死亡率分別為3.0%、4.2%、5.7%和7.4%。每延遲30分鐘，患者的一年期死亡率就會增加7.5%。因此，PPCI必須及時(shí)實(shí)施，以改善患者預(yù)后。

除了院內(nèi)指標(biāo)，總?cè)毖獣r(shí)間（TIT）也是評估STEMI患者預(yù)后的重要指標(biāo)。TIT是指從癥狀發(fā)作到接受再灌注治療的完整時(shí)間段。TIT每增加30分鐘，心肌透壁壞死面積將增加37%，嚴(yán)重的微血管阻塞將增加21%。TIT每延長1小時(shí)，院內(nèi)死亡率就會增加2.2%。TIT主要由兩個(gè)時(shí)間段組成：從癥狀發(fā)作到抵達(dá)醫(yī)院的時(shí)間（即院前延遲，S2D），以及從抵達(dá)醫(yī)院到完成血運(yùn)重建的時(shí)間（即院內(nèi)延遲，D2B）。

北京地區(qū)STEMI患者救治延遲核心影響因素概覽

本研究研究數(shù)據(jù)來源于2018年啟動的“心腦綠色通道”App。該平臺覆蓋了北京市所有的急救中心以及65家具備PCI能力的醫(yī)院。研究初步篩選了2018年至2022年間的15,726名STEMI患者。經(jīng)過排除標(biāo)準(zhǔn)（如發(fā)病至就診時(shí)間超過12小時(shí)、未接受PPCI治療等）過濾后，最終將13,445名接受PPCI治療的STEMI患者納入核心分析。納入患者的平均年齡為59.6±12.6歲，其中男性占81.1%。合并癥方面，高血壓患者占50.0%，糖尿病占22.5%，冠心病病史者占15.3%。

研究分組流程圖

核心發(fā)現(xiàn)一：院內(nèi)延遲控制良好，院外延遲成“主戰(zhàn)場”

數(shù)據(jù)顯示，北京市STEMI患者的中位總?cè)毖獣r(shí)間（TIT）為188分鐘。在具體的時(shí)間分段上，中位癥狀發(fā)作至進(jìn)門時(shí)間（S2D）為116分鐘，而中位進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B）僅為72分鐘。

• 98.4%的患者在首次醫(yī)療接觸后10分鐘內(nèi)完成了心電圖檢查（FMCECG ≤10分鐘）。

• 88.6%的患者首次醫(yī)療接觸至導(dǎo)絲通過時(shí)間在120分鐘以內(nèi)（FMCW ≤120分鐘）。

• 76.6%的患者進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間在90分鐘以內(nèi)（D2B ≤90分鐘）。

• 98.7%的患者TIT控制在720分鐘以內(nèi)。

然而，僅有18.5%的患者能夠?qū)⒖側(cè)毖獣r(shí)間控制在黃金的120分鐘以內(nèi)（TIT ≤120分鐘）。

研究指出，近年來中國實(shí)施了多項(xiàng)措施，包括建立區(qū)域STEMI急救網(wǎng)絡(luò)、優(yōu)化心血管疾病治療流程，院內(nèi)延遲顯著減少。北京地區(qū)的中位數(shù)D2B為72分鐘，已達(dá)到國際先進(jìn)水平。盡管救治管理取得了巨大進(jìn)步，但院前延遲（S2D）依然是主導(dǎo)整個(gè)總?cè)毖獣r(shí)間（TIT）188分鐘的絕對核心部分。

根據(jù)國際橫向?qū)Ρ龋绹?008至2014年間的中位TIT分別為145分鐘和161分鐘。瑞典的TIT從中位211分鐘（2003年）降至190分鐘（2014年）。

核心發(fā)現(xiàn)二：就診時(shí)間段的“雙刃劍”效應(yīng)

在研究中，患者的就診時(shí)間被明確劃分為兩類：工作時(shí)間（On-hours，定義為工作日8:00至18:00）和非工作時(shí)間（Off-hours，定義為工作日的18:01至7:59、周末以及法定節(jié)假日）。數(shù)據(jù)顯示，36.7%的患者在工作時(shí)間入院，63.3%的患者在非工作時(shí)間入院。

STEMI患者癥狀發(fā)作時(shí)間分布規(guī)律

對比分析發(fā)現(xiàn)，不同入院時(shí)段呈現(xiàn)出截然不同的時(shí)間延遲模式，與非工作時(shí)間入院的患者相比，工作時(shí)間入院的患者S2D更長，但D2B更短（P<0.001），但二者在總?cè)毖獣r(shí)間（TIT）上并無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

研究解釋：白天交通擁堵可能導(dǎo)致更長的院前延遲，而非工作時(shí)間醫(yī)務(wù)人員配置相對較少則可能延長院內(nèi)流程。

核心發(fā)現(xiàn)三：救護(hù)車顯著縮短時(shí)間，但使用率亟待提升

患者抵達(dá)醫(yī)院的方式對救治效率有著決定性影響，研究統(tǒng)計(jì)表明：

• 高達(dá)61.7%的患者選擇自行就醫(yī)（Self-transported）。

• 僅有34.3%的患者通過救護(hù)車（Ambulance）被轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院。

• 其余4.0%為院內(nèi)或院際間的轉(zhuǎn)診。

指南強(qiáng)烈推薦救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)作為STEMI患者的首選方式。救護(hù)車不僅能在途中實(shí)時(shí)傳輸患者的關(guān)鍵醫(yī)療信息、進(jìn)行早期的院前分診，還能直接將患者精準(zhǔn)運(yùn)送至具備PPCI能力的指定醫(yī)院，極大地減少了院前延遲。此外，由于信息的提前互通，醫(yī)院能更早地啟動導(dǎo)管室準(zhǔn)備，進(jìn)而最大化地降低院內(nèi)延遲。

自行就醫(yī)與救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)的救治效率達(dá)標(biāo)率對比

令人遺憾的是，北京地區(qū)34.3%的救護(hù)車使用率顯著低于發(fā)達(dá)國家水平。例如，美國STEMI患者救護(hù)車使用率為60%，瑞典為51%，新加坡為49.8%，加拿大更是從2007年的60%上升至2012年的68%。未來應(yīng)著重通過健康教育強(qiáng)調(diào)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)帶來的巨大生存獲益。

核心發(fā)現(xiàn)四：醫(yī)院級別導(dǎo)致的效率差異

研究還分析了不同級別醫(yī)院的差異，數(shù)據(jù)顯示，三級醫(yī)院治療的患者S2D和TIT更長，但D2B更短。混合效應(yīng)模型揭示，三級醫(yī)院就診與S2D延長19.0%獨(dú)立相關(guān)。這表明，三級醫(yī)院的總?cè)毖獣r(shí)間較長主要?dú)w因于院前因素（如路途耗時(shí)），而非院內(nèi)流程效率問題。

研究意義

該研究追蹤了從發(fā)病到救治的各個(gè)環(huán)節(jié)，全面描繪了整個(gè)胸痛救治路徑上的痛點(diǎn)與瓶頸。總體而言，伴隨多年來胸痛中心建設(shè)，北京地區(qū)救治水平優(yōu)于全國平均水平，但降低“院前延遲”應(yīng)成為未來醫(yī)療質(zhì)量提升的首要任務(wù)。

未來的改進(jìn)策略應(yīng)重點(diǎn)聚焦于提升醫(yī)院的基礎(chǔ)響應(yīng)準(zhǔn)備、大力推廣救護(hù)車的普及使用，以及盡量消除不同醫(yī)院級別的系統(tǒng)性差距，這些因素在不同程度上影響著救治效率的上限。

參考文獻(xiàn)

Sun J, Ma Y, Chen H, et al. Treatment Delay in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention in Beijing[J]. JACC: Asia, 2026.