2026年4月22日，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）下屬的歐洲預(yù)防心臟病協(xié)會（EAPC）制定了急性冠脈綜合征（ACS）后治療路徑的共識聲明，發(fā)表在《European Journal of Preventive Cardiology》上。

小咖整理了聲明中針對幾類患者的治療路徑，需要原文的小伙伴，可以點擊文末左下角的“閱讀原文”進行下載。

原文鏈接https://academic.oup.com/eurjpc/advance-article/doi/10.1093/eurjpc/zwag236/8660847

心衰或左心室功能障礙高風(fēng)險患者的治療路徑

得益于直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）及指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT），高危急性心肌梗死后患者的長期心血管死亡率已顯著下降。然而，在心肌梗死后數(shù)天、數(shù)月乃至數(shù)年，慢性心衰的發(fā)生仍然十分常見。約13%–32%的心肌梗死患者會出現(xiàn)左心室收縮功能障礙或肺充血，增加死亡或心衰再入院風(fēng)險。

因此，完善的心肌梗死后治療路徑對于預(yù)防心衰至關(guān)重要。

首先，需進行全面的風(fēng)險評估，以識別心衰高風(fēng)險患者，指導(dǎo)GDMT的使用，如高齡、女性、既往心肌梗死史、機械并發(fā)癥。通過超聲心動圖評估左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；通過心臟磁共振評估組織損傷程度；同時檢測心肌肌鈣蛋白或NT-proBNP等生物標(biāo)志物，以識別心衰高風(fēng)險患者。此外，合并癥的評估和管理也至關(guān)重要，包括糖尿病、高血壓、房顫及慢性腎臟病等。

迅速啟動GDMT對于預(yù)防心衰至關(guān)重要。抑制神經(jīng)激素激活可減輕進行性不良左心室重構(gòu)，并降低心衰及死亡風(fēng)險。

β受體阻滯劑能顯著降低LVEF≤40%患者的死亡率，但在LVEF>40%且無并發(fā)癥的ACS患者中，目前尚無足夠證據(jù)支持該藥物的處方。REDUCE-AMI試驗表明，在接受早期冠狀動脈造影且LVEF保留（≥50%）的急性心肌梗死患者中，與不使用β受體阻滯劑相比，長期接受該藥物治療并未顯示出全因死亡或新發(fā)心肌梗死的風(fēng)險降低。

對于合并心衰和/或LVEF≤40%、糖尿病、慢性腎臟病及高血壓的ACS患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑可降低死亡率，并預(yù)防其進展為重度心衰。

血管緊張素受體拮抗劑（ARB）是ACE抑制劑的有效替代藥物。

在合并左心室功能障礙和心衰/糖尿病的急性心肌梗死患者中，在最佳藥物治療基礎(chǔ)上加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA），可降低發(fā)病率和死亡率。

生活方式干預(yù)是治療路徑的另一基石。患者加入多學(xué)科心臟康復(fù)項目，有助于提高體能、優(yōu)化體重、戒煙。飲食指導(dǎo)對長期心血管健康至關(guān)重要，尤其是低鈉、有益心臟健康的飲食。患者教育有助于患者自我監(jiān)測，了解氣短、疲勞或水腫等癥狀，能夠增強患者在康復(fù)過程中的主觀能動性。

急性心肌梗死后出現(xiàn)癥狀性心衰，應(yīng)啟動藥物治療的優(yōu)化，包括β受體阻滯劑、ACE抑制劑/ARB、MRA，對于LVEF<40%的患者，還應(yīng)考慮加用SGLT2i和血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑。

根據(jù)ESC心源性猝死預(yù)防指南，推薦心肌梗死后6–12周對LVEF≤40%的患者進行LVEF再評估，以判斷是否有必要通過植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）進行一級預(yù)防。對于LVEF在36-40%且伴有不明原因暈厥或非持續(xù)性室速的患者，應(yīng)進行程控電刺激。若能誘發(fā)出持續(xù)性單形性室速，可植入ICD。若經(jīng)最佳治療后LVEF仍降低（≤35%）且NYHA心功能分級≥2級，則可能需要器械干預(yù)，如ICD或心臟再同步化治療（適用于QRS≥130毫秒者）。對于LVEF≤30%且NYHA心功能1級的患者，考慮植入ICD。

定期隨訪對于監(jiān)測LVEF、藥物依從性及生活方式改變至關(guān)重要。

通過整合這些要素，結(jié)構(gòu)化的治療路徑可顯著降低ACS后心衰風(fēng)險并改善長期預(yù)后。

表.心衰或左心室功能障礙高風(fēng)險患者建議

證據(jù)

使用影像學(xué)檢查和生物標(biāo)志物檢測，篩查左心室收縮功能障礙和心衰高風(fēng)險患者。

隨機對照實驗（RCT）

確診患者中積極管理合并癥。

觀察性研究

盡早啟動GDMT治療，以預(yù)防不良重構(gòu)。

RCT/Meta

讓患者參與多學(xué)科心臟康復(fù)項目。

RCT/Meta

左室血栓是一個公認(rèn)的并發(fā)癥，好發(fā)于前壁心肌梗死、心尖部運動消失或矛盾運動、LVEF降低的患者。一線診斷工具為超聲心動圖造影檢查，在診斷不明確的情況下，心臟磁共振具有最高的診斷準(zhǔn)確性。

大多數(shù)血栓形成于心肌梗死后的前兩周內(nèi)，建議在約3個月時進行影像學(xué)復(fù)查以指導(dǎo)抗凝療程。對于確診血栓的患者，抗凝治療至少應(yīng)持續(xù)3個月；維生素K拮抗劑（VKA）為首選藥物，直接口服抗凝藥（DOACs）為替代選擇。當(dāng)在雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）基礎(chǔ)上加用抗凝藥時，建議短期（1–4周）三聯(lián)抗栓治療，隨后轉(zhuǎn)為雙聯(lián)抗栓治療，以最小化出血風(fēng)險。

心律失常高風(fēng)險患者的治療路徑

心肌梗死后患者的房顫、室性心律失常及潛在心源性猝死風(fēng)險均有所增加。房顫與急性心肌梗死常同時發(fā)生，風(fēng)險因素重疊，并雙向影響各自的病程。長期來看，ACS后新發(fā)房顫與全因死亡、心衰、住院、出血并發(fā)癥及卒中的5年風(fēng)險增加相關(guān)。

房顫的風(fēng)險因素包括：高齡、心衰、梗死范圍、左室收縮功能障礙、糖尿病、肥胖、高血壓及慢性腎臟病。

房顫與心衰也存在雙向關(guān)聯(lián)，二者往往同時存在，互相維持并加重病情。ACS發(fā)生30天后，新發(fā)房顫患者死亡風(fēng)險顯著增加，是未發(fā)生房顫患者的兩倍以上。

此外，房顫負(fù)荷，即監(jiān)測期內(nèi)房顫的累積持續(xù)時間，逐漸被視作一個預(yù)后相關(guān)變量。房顫負(fù)荷增加與血栓栓塞風(fēng)險增加相關(guān)，但目前尚無明確閾值指導(dǎo)抗凝決策。

2024 ESC/EACTS房顫管理指南建議，不論房顫類型，所有CHA2DS2-VA評分≥1分的房顫患者均應(yīng)接受口服抗凝治療。對于ACS后患者，決定加用口服抗凝藥時，必須同時考慮聯(lián)用抗血小板治療的必要性，建議優(yōu)先采用短期三聯(lián)抗栓治療，隨后轉(zhuǎn)為雙聯(lián)抗栓治療，以最小化出血風(fēng)險。

有ACS后短暫性新發(fā)房顫病史的患者，應(yīng)密切監(jiān)測房顫復(fù)發(fā)，尤其是存在廣泛梗死面積及顯著左室功能障礙時。這些患者應(yīng)接受GDMT以預(yù)防左室重構(gòu)，并接受合適的抗凝治療以預(yù)防卒中。β受體阻滯劑有助于預(yù)防房顫復(fù)發(fā)時的快速心率。

隨著緊急再灌注的廣泛應(yīng)用，STEMI患者惡性心律失常（室速和室顫）的發(fā)生率已顯著降低，但ACS后患者的室性心律失常和心源性猝死風(fēng)險仍較高，主要風(fēng)險因素包括嚴(yán)重左室功能障礙（LVEF<35%）、多支血管病變、血運重建不完全、高齡及合并癥。

心肌梗死后最初幾周的全因死亡和心源性猝死風(fēng)險最高，特別是對于LVEF降低（<30%）的患者。因此，建議在出院前評估LVEF，對于LVEF≤40%的患者，應(yīng)在6-12周時再次評估。

表. 心律失常高風(fēng)險患者建議

證據(jù)

隨訪期間內(nèi)測量LVEF，并監(jiān)測持續(xù)性室速/室顫的發(fā)生，以評估心源性猝死的風(fēng)險。

觀察性研究

LVEF≤35%，ACS后40天內(nèi)應(yīng)植入ICD。

RCT

根據(jù)DINAMIT和IRIS兩項隨機試驗證據(jù)，不建議為了減少LVEF降低患者的死亡風(fēng)險，在心肌梗死后前40天內(nèi)常規(guī)預(yù)防性植入ICD。GDMT治療下，50%至64%的急性心肌梗死患者會在3個月時觀察到LVEF的部分或完全恢復(fù)。但對于有心肌梗死史和顯著左室功能障礙（LVEF≤30%）的患者，已有證據(jù)證實預(yù)防性植入除顫器可提高生存率。

2023 ESC的ACS管理指南及2022 ESC的室性心律失常管理和心源性猝死預(yù)防指南均建議，癥狀性心衰（NYHAII–III級）且LVEF≤35%的患者，在已接受超過3個月的最佳藥物治療且ACS后至少6周時，應(yīng)預(yù)防性植入除顫器。

還有一個尚未解決的問題：如何保護心肌梗死后早期（40天內(nèi)）患者。根據(jù)ESC指南及現(xiàn)有數(shù)據(jù)，尚不能建議在心肌梗死后早期常規(guī)使用穿戴式心臟復(fù)律除顫器。但對于出院后被判定為早期心源性猝死高風(fēng)險的特定心肌梗死患者，或可使用該設(shè)備。

血栓高風(fēng)險患者的治療路徑

ACS患者中，抗栓治療對于主要不良心血管事件（MACE）的預(yù)防至關(guān)重要。這類患者默認(rèn)的治療策略是DAPT，即低劑量阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑，ACS發(fā)作后通常至少處方12個月。該方案能顯著降低復(fù)發(fā)性缺血事件的風(fēng)險。

合并有房顫且需要抗凝的患者，應(yīng)遵循個體化的策略。最初，采用三聯(lián)抗栓治療，包括非VKA口服抗凝藥、阿司匹林和P2Y12抑制劑，在ACS后使用不超過一周。隨后停用阿司匹林，根據(jù)患者的缺血和出血風(fēng)險情況，使用另兩種藥物治療6至12個月。在此之后，根據(jù)2023 ESC的ACS管理指南，推薦口服抗凝藥單獨治療。

DAPT的療程必須個體化調(diào)整。高出血風(fēng)險的患者，可能更合適較短的DAPT療程（1至3個月）；高缺血風(fēng)險且低出血風(fēng)險的患者，延長至12個月以上或可帶來額外獲益。

關(guān)于第二種抗栓藥物，可加用替格瑞洛60 mg b.i.d.，與90 mg b.i.d.的劑量相比，前者的出血風(fēng)險更低；或者加用極低劑量的利伐沙班（2.5 mg b.i.d.）。根據(jù)2023 ESC的ACS管理指南，對于非高缺血風(fēng)險或高出血風(fēng)險的患者，長期治療可考慮使用氯吡格雷75 mg o.d.單藥抗栓治療，而非阿司匹林。

糖尿病患者的治療路徑

糖尿病是缺血性心臟病的主要風(fēng)險因素，也是ACS住院患者的常見合并癥，且與更高的多支血管病變發(fā)生率及更復(fù)雜的冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)。糖尿病患者，尤其是需要胰島素治療的患者，ACS后的長期預(yù)后更差。

糖尿病管理應(yīng)完全整合到ACS后的風(fēng)險因素管理治療路徑中，包括住院期間評估糖代謝狀況、啟動或優(yōu)化指南指導(dǎo)的降糖治療、制定個體化的血糖控制目標(biāo)，及再評估結(jié)構(gòu)化隨訪計劃。

需要注意的是，急性情況下常出現(xiàn)高血糖，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行指南明確糖尿病診斷。根據(jù)2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南，如果糖尿病患者在治療的頭12個月內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥，在隨訪期間應(yīng)考慮延長DAPT療程（最長3年）。

參考文獻(xiàn)：Eur J Prev Cardiol. 2026 Apr 22:zwag236. doi: 10.1093/eurjpc/zwag236.