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走路不穩(wěn)+莫名抽動？神經科醫(yī)生提醒：查不出原因，不妨問問你的“胃”。

整理：周晗

今天和大家分享一個頗為曲折的病例。故事的主人公是一位38歲的男性，因“行走不穩(wěn)伴右側肢體不自主抽動1年，緩慢加重”來到神經科門診就診。

患者大約1年前開始，感覺自己在走路時總是搖搖晃晃，像喝醉了酒，腳步不穩(wěn)。同時，右側手臂、腿腳，甚至頭和軀干，會突然出現(xiàn)快速的、“觸電”一樣的抖動。這種抖動在自己想做事，或者不小心被碰到時更容易出現(xiàn)。除此之外，說話也有些含糊不清，看東西時眼球轉動也變得不流暢。

1年前，因胃潰瘍出血住院治療，除此之外身體一向健康，家族中也沒有人得過類似的怪病。

體格檢查發(fā)現(xiàn)，患者神志清楚，但存在典型的神經系統(tǒng)陽性體征，主要包括眼球運動異常（水平掃視不準、垂直掃視斷續(xù)）、小腦共濟失調（構音不清、指鼻及跟膝脛試驗不準、輪替動作笨拙）以及步態(tài)不穩(wěn)（步基寬大，不能直線行走）。同時，查體可見全身性的、右側為著的刺激敏感性肌陣攣（不自主抽動），且全身腱反射活躍。其肌力與深淺感覺均未見異常。

面對這樣一位進行性加重的年輕患者，醫(yī)生們是如何一步步解開謎團的呢？我們通過幾個關鍵問題來還原診斷過程。

問題一：這一系列癥狀，問題可能出在哪里？

答：首先是“定位”。“小腦”是核心嫌疑對象，患者行走不穩(wěn)、說話含糊、眼球運動異常、指鼻不準等，都是典型的“共濟失調”表現(xiàn)，高度指向控制身體平衡和協(xié)調運動的“總指揮部”——小腦。“大腦皮層”也可能受累，患者突發(fā)、短暫且能被感覺刺激誘發(fā)的“肌陣攣”抽動，通常源于控制肌肉運動的“大腦皮層”過度興奮。

因此，該患者的臨床表現(xiàn)被定位為“肌陣攣-共濟失調綜合征”，提示小腦和大腦皮層可能同時受到了攻擊。

問題二：是什么原因同時損害了小腦和大腦皮層？

答：可能的原因非常多，需要進行廣泛的“病因偵查”。偵查方向包括營養(yǎng)缺乏（如維生素B12缺乏）、中毒代謝性疾病、自身免疫性疾病（最常見）、副腫瘤綜合征（由體內隱藏的腫瘤引發(fā)）、感染（如神經梅毒、HIV）、甚至罕見的遺傳病或朊蛋白病等。

問題三：最終是如何鎖定“元兇”的？

答：關鍵的突破口來自于血液檢查和消化內鏡。血液線索：檢查發(fā)現(xiàn)患者存在貧血、白細胞偏低，同時炎癥指標升高。更特異的是，患者的“乳糜瀉血清學檢查”呈陽性，包括抗組織轉谷氨酰胺酶抗體、抗肌內膜抗體等均顯著升高。這強烈提示身體對食物中的“麩質”產生了異常的免疫反應。進一步追問病史，發(fā)現(xiàn)患者平素飲食以面食（面條、饅頭等）居多。

盡管患者沒有明顯腹瀉、腹痛等腸胃癥狀，醫(yī)生還是為他安排了胃鏡檢查。結果發(fā)現(xiàn)，十二指腸黏膜已經出現(xiàn)了嚴重的絨毛萎縮——這是“乳糜瀉”的典型病理改變。

同時，患者腦脊液檢查、副腫瘤抗體譜、感染篩查等均為陰性，頭顱MRI也未發(fā)現(xiàn)腫瘤證據(jù)。這使得其他可能性被一一排除。

基于“神經系統(tǒng)癥狀+乳糜瀉抗體陽性+小腸病理證實”這三大要素，患者被確診為“谷蛋白共濟失調（Gluten共濟失調）”，即由麩質過敏引起的自身免疫性小腦損害，并繼發(fā)肌陣攣。

問題四：為什么吃面食會影響大腦和小腦？

答：這是一種“誤傷”式的自身免疫反應。

對于這類敏感人群，麩質（存在于小麥、大麥等谷物中）進入體內后，免疫系統(tǒng)不僅會攻擊麩質，還會錯誤地攻擊自身組織，尤其是小腸黏膜和神經系統(tǒng)。產生的抗體可能穿過血腦屏障，攻擊小腦中至關重要的浦肯野細胞和顆粒細胞，導致小腦萎縮，功能受損。小腦失去對大腦運動皮層的有效抑制后，皮層就會變得“高度興奮”，從而引發(fā)不自主的肌陣攣抽動。

問題五：患者接受了哪些治療？效果如何？

答：治療是“組合拳”，包括對因治療和對癥治療。

對因治療（治本）：嚴格執(zhí)行無麩質飲食：這是治療的基石，需要終身堅持，旨在去除致病抗原。免疫抑制治療：由于患者的神經系統(tǒng)癥狀嚴重且單純飲食控制效果不佳，醫(yī)生曾使用大劑量激素沖擊，并考慮使用丙種球蛋白、利妥昔單抗等更強效的免疫抑制劑，以快速壓制異常的免疫攻擊，但因故未能實施。

對癥治療（治標）：使用了左乙拉西坦和丙戊酸鈉兩種藥物，來幫助控制肌陣攣抽動，并部分改善了行走能力。

患者的癥狀得到了部分改善，但未能完全恢復。這提示我們，早期診斷和干預至關重要。如果神經損傷時間過長、小腦萎縮嚴重，其功能恢復將非常困難。

總結：

這位患者的曲折經歷，為我們揭示了“麩質”這種日常食物成分，如何成為一個隱秘的神經系統(tǒng)攻擊者。此案留給我們幾個至關重要的啟示：

第一，兇手會偽裝，神經癥狀可能是唯一的警報。此案最值得警惕之處在于，患者幾乎沒有典型的腹瀉、腹脹等腸胃不適。他的小腦和運動皮層，代替腸道成為了免疫系統(tǒng)攻擊的“主戰(zhàn)場”。這提醒我們，對于原因不明的共濟失調與肌陣攣，即使毫無消化道癥狀，醫(yī)生也應將麩質敏感性納入偵查范圍，避免陷入思維定式而誤診。

第二，破案需合力，沒有一項證據(jù)是“金標準”。診斷過程如同一場多部門聯(lián)合作戰(zhàn)。神經科醫(yī)生通過癥狀進行定位，血清抗體檢測提供了關鍵的嫌疑對象，而最終定罪，則需要消化科醫(yī)生通過內鏡活檢獲取的腸道病理這一“鐵證”。任何單一檢查的孤立結果都可能導致誤判，唯有三者結合，才能形成完整的證據(jù)鏈，鎖定元兇。

第三，戰(zhàn)機莫貽誤，治療是與時間的賽跑。一旦確診，治療就是一場爭分奪秒的神經保衛(wèi)戰(zhàn)。嚴格的無麩質飲食是終身不變的基石，旨在移除致病根源。但對于重癥或已出現(xiàn)小腦萎縮的患者，免疫系統(tǒng)的攻擊已如脫韁野馬，必須盡早聯(lián)合激素或免疫抑制劑等強力手段進行干預。治療的目標不僅是緩解癥狀，更是為了最大限度地挽救所剩無幾的“小腦儲備”，阻止神經功能的永久性喪失。

盡管本案中患者因診斷稍晚而未能完全康復，但“Gluten共濟失調”依然是所有獲得性共濟失調中，最具有治療價值的類型之一。因為它病因明確，且擁有清晰的治療路徑。這個病例猶如一盞警示燈，提醒我們及時識別這一隱匿的疾病，具有重大的臨床意義——它意味著一個飽受折磨的患者，可能因此重獲正常生活的希望。

參考文獻：

[1]Anabella Cecilia Gomez, et al. Clinical Reasoning: A 38-Year-Old Man With Involuntary Jerk-Like Movements and Ataxia. Neurology. 2025;105:e214381. doi:10.1212/WNL.0000000000214381

本文來源：醫(yī)學界精神病學頻道

責任編輯：老豆芽

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