從“簽個(gè)名”到“交個(gè)心”，河南5萬多支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)讓簽約有實(shí)感、服務(wù)有溫度

2026年5月19日是第16個(gè)“世界家庭醫(yī)生日”，主題是“簽約有實(shí)感，服務(wù)有溫度”。

2016年，國務(wù)院醫(yī)改辦等部門全面啟動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。十年深耕，制度落地生根，服務(wù)浸潤民心。河南家庭醫(yī)生服務(wù)完成質(zhì)的跨越：從被動(dòng)簽字到主動(dòng)簽約，從形式履約到真心托付。全省5萬多支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)奔走城鄉(xiāng)，全天候值守、常態(tài)化服務(wù)，推動(dòng)基層醫(yī)者從治病醫(yī)師轉(zhuǎn)型為群眾專屬健康管家，讓家庭醫(yī)生成為中原百姓觸手可及、值得信賴的健康“醫(yī)”靠。

本報(bào)全媒體記者 王嘉譯 張豆豆 關(guān)雅昕 史雅珂

模式重構(gòu) 把醫(yī)院“搬”回家

71歲的楊蓮娣沒想到，上了年紀(jì)的她竟有了“專屬健康管家”。她是鄭州市福華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的簽約居民，患有家族遺傳性高血壓。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期上門，量血壓、調(diào)藥、做健康指導(dǎo)。“醫(yī)保報(bào)銷比例高，藥價(jià)實(shí)在，對(duì)我們退休金不高的老人特別友好。”去年3月，她完成了3年續(xù)約。

該中心像楊蓮娣這樣的簽約居民超過3萬人，簽約率達(dá)76.95%。該中心輻射7個(gè)社區(qū)，轄區(qū)居民39500人，已組建12支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。靠什么來實(shí)現(xiàn)履約并獲得居民信任？中心主任白冰道出核心秘訣——以“全鏈?zhǔn)健贬t(yī)養(yǎng)結(jié)合模式全面賦能家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

什么是“全鏈?zhǔn)健保亢唵蝸碚f就是依托鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院的三甲資源，織密“機(jī)構(gòu)—社區(qū)—居家”三級(jí)服務(wù)網(wǎng)，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供強(qiáng)大的技術(shù)后盾。專家下沉坐診、技術(shù)資源共享、雙向轉(zhuǎn)診綠色通道已成常態(tài)，康復(fù)護(hù)理、中醫(yī)理療等服務(wù)被打包送進(jìn)家門。

這套模式的核心邏輯是：讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不再是等病人上門，而是主動(dòng)下沉到社區(qū)、延伸到家庭，從“大病擠三甲”到“小病在社區(qū)”，讓家庭醫(yī)生簽約真正“簽而有約、約而有服”。

更大的突破在于家庭病床。這是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)向居家重癥及康復(fù)人群的重要延伸。對(duì)于行動(dòng)不便的老年人、出院后仍需護(hù)理的患者而言，往返醫(yī)院很“折騰”。作為鄭州市首批試點(diǎn)，鄭州市福華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)乃至遠(yuǎn)程會(huì)診直接搬進(jìn)居民家中，且費(fèi)用全面納入醫(yī)保，極大提升了簽約居民的就醫(yī)獲得感。由8人組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)分為重癥、康復(fù)、中醫(yī)三個(gè)小組，每周兩次上門為行動(dòng)不便者提供管路維護(hù)、針灸康復(fù)等全方位照護(hù)。目前，中心已建立家庭病床460張，成為吸引居民主動(dòng)續(xù)約、新簽的有力抓手。

“讓老人在家有尊嚴(yán)地享受個(gè)性化醫(yī)療，十年前不敢想象。”白冰感慨道。今年5月14日，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)《家庭病床服務(wù)指南(試行)》，為這里三年來的先行探索給出了官方認(rèn)可與政策支撐。從地方試點(diǎn)到國家規(guī)范，河南經(jīng)驗(yàn)正在為全國探路，也為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展提供了可復(fù)制的路徑。

在鄭州市二七區(qū)馮春社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，模式重構(gòu)同樣在推進(jìn)。該中心服務(wù)范圍覆蓋7個(gè)社區(qū)、28個(gè)小區(qū)，服務(wù)轄區(qū)居民79353人，重點(diǎn)人群簽約覆蓋率超70%。每周的義診被“搬”到居民樓下，測血壓、查血糖、答疑解惑、收集健康需求，成為居民家門口的“微型診室”。

簽約只是起點(diǎn)，履約才是關(guān)鍵。該中心打出“日常門診+公衛(wèi)服務(wù)+特色服務(wù)”的組合拳：日常門診提供常見病診療、慢病隨訪、用藥指導(dǎo)；公衛(wèi)服務(wù)動(dòng)態(tài)更新健康檔案，落實(shí)年度體檢；特色服務(wù)針對(duì)居家失能、高齡老人開通家庭病床。同時(shí)，借力醫(yī)聯(lián)體資源，每周邀請鄭州市第九人民醫(yī)院專家下沉坐診，依托互聯(lián)網(wǎng)智慧醫(yī)養(yǎng)延伸服務(wù)站，搭建線上轉(zhuǎn)診綠色通道，實(shí)現(xiàn)優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院。

家庭病床的意義，不僅在于便利，更在于尊嚴(yán)。一位常年臥床的失能老人家屬告訴記者：“以前每次去醫(yī)院，要叫救護(hù)車、掛號(hào)、排隊(duì)，老人折騰一趟好幾天緩不過來。現(xiàn)在醫(yī)生上門，老人不用受罪，我們也松了口氣。”這正是家庭醫(yī)生制度追求的“簽約有實(shí)感”——實(shí)感，就是看得到、摸得著、用得上的服務(wù)。

從鄭州市福華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心到鄭州市二七區(qū)馮春社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，從“全鏈?zhǔn)健贬t(yī)養(yǎng)結(jié)合到家庭病床入戶，河南家庭醫(yī)生服務(wù)正在完成一場深刻的服務(wù)鏈重構(gòu)。這條鏈的起點(diǎn)是簽約，終點(diǎn)不是協(xié)議期滿，而是群眾健康需求的每一次響應(yīng)。當(dāng)醫(yī)院被“搬”回家，醫(yī)療才真正回歸到生活之中。

溫情相守 把信任“種”進(jìn)心

如果說完善的服務(wù)模式是家庭醫(yī)生服務(wù)的硬支撐，那么醫(yī)者的溫情堅(jiān)守，便是拉近醫(yī)患距離、重構(gòu)群眾信任的軟實(shí)力。

十年前，居民對(duì)家庭醫(yī)生的普遍態(tài)度是：簽了有什么用？真生病還不是得去醫(yī)院。這種不信任，源于過去的服務(wù)確實(shí)“簽而不約”——簽完協(xié)議就沒人管了。

十年后，改變發(fā)生了。

“劉醫(yī)生，我撿回了一條命啊！”提起主治醫(yī)師劉芳，鄭州市福華街社區(qū)居民張先生滿心感激。從事基層醫(yī)療十年，劉芳私人電話常年公開，24小時(shí)保持暢通，這是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中“全天候響應(yīng)”的真實(shí)寫照。去年一個(gè)深夜，張先生突然頭暈、胳膊發(fā)麻，急忙撥通劉芳電話。憑借多年行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，她立刻判斷張先生疑似腦梗，反復(fù)催促家屬連夜將其送醫(yī)。當(dāng)晚確診、及時(shí)溶栓，張先生順利康復(fù)，沒有留下任何后遺癥。

在劉芳的日常工作里，這樣的暖心瞬間數(shù)不勝數(shù)。一名88歲老人自行調(diào)整藥量，血鉀指標(biāo)危急，即便已經(jīng)下班，她仍反復(fù)勸說家屬，堅(jiān)持送老人入院，成功規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)一名不愛吃藥、不愿管控身體的糖尿病前期患者，她換了溫和的溝通方式，和患者“打賭”減重，耐心制訂飲食運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。4個(gè)月時(shí)間，患者減重20多斤，血糖恢復(fù)正常。

“葛醫(yī)生，又來家訪啦？”熟悉的問候，是主管護(hù)師葛彩虹最日常的工作畫面。扎根社區(qū)5年，她一直堅(jiān)持雙人入戶隨訪，腳步走遍轄區(qū)4個(gè)小區(qū)。僅2025年，她上門隨訪就達(dá)到1701人次。

一次入戶排查，葛彩虹發(fā)現(xiàn)68歲的禹先生血糖異常偏高，而他自己毫無察覺、不以為意。她反復(fù)講解風(fēng)險(xiǎn)、耐心勸說就醫(yī)，助力患者及時(shí)住院治療。出院后，禹先生常常擅自停藥，她便一次次上門復(fù)測血糖、通俗講解用藥常識(shí)，慢慢糾正老人的不良習(xí)慣。

溫柔細(xì)致的守護(hù)，同樣藏在鄭州市二七區(qū)馮春社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生陳慧琳一次次的上門巡診中。每次走進(jìn)轄區(qū)小區(qū)，她總習(xí)慣對(duì)路過的老年人問候一句：“最近身體咋樣，今天量血壓了嗎？”每一次問候，每一句提醒，都將她與居民的距離拉得更近。一次，陳慧琳為一對(duì)八旬失獨(dú)老人上門問診，聽見老人說腿腳浮腫，她立刻蹲下身子仔細(xì)觸診，認(rèn)真詢問睡眠、飲食情況，叮囑用藥注意事項(xiàng)。

“像這樣80歲以上的老人，團(tuán)隊(duì)人員會(huì)定時(shí)上門體檢、代辦開藥、藥品分裝、進(jìn)行防跌倒、防壓瘡指導(dǎo)等。”陳慧琳介紹，中心嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)在線、30分鐘內(nèi)回復(fù)、1小時(shí)內(nèi)上門的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，累計(jì)建床超500張。

從“簽了沒用”到“我要簽約”，背后是一場信任的重建。小病先找家醫(yī)、慢病交給家醫(yī)，正在成為越來越多人的自覺選擇。而這份信任的基石，從來不是一紙協(xié)議，而是無數(shù)個(gè)深夜接起的電話、無數(shù)次蹲下身子的觸診、那句“有任何不舒服隨時(shí)聯(lián)系我”的承諾。

十年，足以讓一項(xiàng)制度從文件走進(jìn)人心，也足以讓懷疑轉(zhuǎn)化為托付。當(dāng)“隨時(shí)在線”成為家庭醫(yī)生的職業(yè)信條，“簽而有約”就不再是一句口號(hào)。正如陳慧琳所說：“我們會(huì)堅(jiān)持扎根基層、用心服務(wù)，努力做居民最貼心的健康朋友，讓‘簽而有約、約有所得’真正落地。”

基層堅(jiān)守 把根“扎”進(jìn)泥土

城鄉(xiāng)醫(yī)療均衡發(fā)展，短板在鄉(xiāng)村，關(guān)鍵在人才。

如果說城市社區(qū)的家庭醫(yī)生解決的是“最后一公里”問題，那么鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨的是更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)：誰來守門？基層醫(yī)療人才匱乏，是長期困擾河南這個(gè)人口大省的難題。

破題始于2010年。那一年，河南啟動(dòng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)招錄工作。經(jīng)過5年醫(yī)學(xué)教育、3年住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，2018年，首屆500多名全科醫(yī)生回到基層服務(wù)。劉清南就是其中之一。

2018年8月，25歲的劉清南作為河南省首批“5+3”農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)生，履約赴任鄧州市構(gòu)林鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開啟三年基層服務(wù)生涯。

初到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，轄區(qū)獨(dú)居高齡老人的健康狀況令他揪心。楊渠村71歲的五保戶馮大爺便是一個(gè)典型——無子女，平時(shí)節(jié)儉常漏服降壓藥，飲食重鹽且缺乏運(yùn)動(dòng)，血壓忽高忽低。

劉清南將牽掛化為行動(dòng)：自費(fèi)購買分裝藥盒，按頓為馮大爺配好藥物；每月定期上門測血壓、血糖。日復(fù)一日的堅(jiān)持終見成效，馮大爺逐漸養(yǎng)成規(guī)律服藥習(xí)慣，各項(xiàng)指標(biāo)趨于平穩(wěn)。

正是在這些日常的點(diǎn)點(diǎn)滴滴中，讓劉清南真正讀懂基層醫(yī)療的價(jià)值。

2021年服務(wù)期滿，他選擇留任，將根深深扎進(jìn)構(gòu)林鎮(zhèn)這片土地。從25歲到33歲，8年時(shí)光，他把最熾熱的青春揮灑在這里。

在基層工作的淬煉中，劉清南完成了從“單打獨(dú)斗”到“統(tǒng)籌全局”的蛻變。曾經(jīng)那個(gè)剛從校門走出來的“小年輕”，如今已是能獨(dú)當(dāng)一面的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長。

近幾年，他將大量精力投入帶教培訓(xùn)。他常態(tài)化參與院內(nèi)及鄉(xiāng)村醫(yī)生集中培訓(xùn)，帶教“3+2”助培全科學(xué)員。目前，累計(jì)培訓(xùn)各類學(xué)員近200人次。

這些培訓(xùn)正在轉(zhuǎn)化為服務(wù)群眾的實(shí)際能力。院內(nèi)年輕醫(yī)護(hù)人員迅速成長為臨床業(yè)務(wù)骨干，活躍在門診、病房、公衛(wèi)服務(wù)一線，部分還開始承擔(dān)輔助管理工作。鄉(xiāng)村醫(yī)生則牢牢扎根在各村衛(wèi)生室，成為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)延伸到村的“神經(jīng)末梢”。

當(dāng)前，鄧州市構(gòu)林鎮(zhèn)衛(wèi)生院共組建31支家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，簽約居民約5萬人。每個(gè)團(tuán)隊(duì)由院內(nèi)全科醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生共同組成，全面覆蓋構(gòu)林鎮(zhèn)所有行政村。

在簽約重點(diǎn)人群方面，針對(duì)老年人、高血壓、糖尿病患者等重點(diǎn)人群，衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)“應(yīng)簽盡簽”，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期隨訪、動(dòng)態(tài)管理，確保小病不出村、慢病有人管、大病有轉(zhuǎn)診。

親歷家庭醫(yī)生簽約制度在基層的演進(jìn)，劉清南感慨萬千：“之前，群眾不理解，覺得是走形式，存在重簽字、輕服務(wù)的現(xiàn)象。現(xiàn)在我們從追求簽約數(shù)量的粗放式發(fā)展，轉(zhuǎn)向注重服務(wù)質(zhì)量的精細(xì)化履約；從被動(dòng)等待群眾上門，變?yōu)橹鲃?dòng)走進(jìn)群眾家門。”

“基層大有可為。”劉清南說，醫(yī)者不僅要治病，更要暖心。

人才、信息、待遇、宣傳、聯(lián)動(dòng)、減負(fù)……這些來自基層的聲音，是下一步需要持續(xù)破解的課題。

十年光陰，河南家庭醫(yī)生用耐心消解偏見，用專業(yè)守護(hù)健康，用溫情溫暖人心。

從“簽個(gè)名”到“交個(gè)心”，這一步走了十年。下一步，是從“交個(gè)心”到“放下心”，讓群眾放心地把健康托付給家門口的醫(yī)生，讓醫(yī)生安心地把根扎在基層的土地里。

路雖長，方向已明。下一個(gè)十年，值得期待。