（人民日?qǐng)?bào)健康客戶端記者 喬靖芳）診室里，醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師細(xì)致詢問(wèn)就診者的病史、飲食習(xí)慣，寫(xiě)下一份份個(gè)性化“營(yíng)養(yǎng)處方”，叮囑患者“嚴(yán)格按照方案執(zhí)行并調(diào)整飲食”。可走出醫(yī)院大門，不少人轉(zhuǎn)頭就將處方拋諸腦后——覺(jué)得生活方式調(diào)整煩瑣、營(yíng)養(yǎng)液口感不佳，或不信“吃對(duì)飯能治病”。如今，營(yíng)養(yǎng)處方已成為維護(hù)健康、輔助治療的重要手段，卻深陷“執(zhí)行難”的困境，如何讓這份“健康指南”真正落地，成為亟待破解的關(guān)鍵課題。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)亦是治療

首都醫(yī)科大學(xué)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)系主任石漢平在接受人民日?qǐng)?bào)健康客戶端記者采訪時(shí)表示，營(yíng)養(yǎng)處方目前雖無(wú)明確的法律地位，但作為重要的疾病治療手段，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)離不開(kāi)專業(yè)人員指導(dǎo)，更需要依托科學(xué)規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)處方落地實(shí)施，包括飲食調(diào)整、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)、生活方式調(diào)整等多個(gè)方面。

首都醫(yī)科大學(xué)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)系主任石漢平教授。牛宏超 攝

“營(yíng)養(yǎng)治療作為獨(dú)立的治療方式，既具備與手術(shù)、藥物等傳統(tǒng)療法一致的損傷修復(fù)能力，更可通過(guò)滋養(yǎng)機(jī)體，激活人體自身免疫力、修復(fù)力與自愈力，是各類疾病的基礎(chǔ)治療、一線治療。”結(jié)合多年臨床實(shí)踐，石漢平深有體會(huì)，規(guī)范開(kāi)具并執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)處方，不僅能改善臨床結(jié)局、強(qiáng)化綜合治療效果、調(diào)節(jié)機(jī)體代謝與免疫，還可減少藥物使用、降低副作用，節(jié)約整體醫(yī)療成本。

受《處方管理辦法》中“處方”特指藥品的政策界定影響，目前行業(yè)暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的營(yíng)養(yǎng)處方制式。

陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院治未病科食療營(yíng)養(yǎng)門診教授辛寶表示，臨床場(chǎng)景中雖無(wú)統(tǒng)一模板，但醫(yī)護(hù)人員為患者定制的個(gè)體化飲食干預(yù)方案，本質(zhì)就屬于營(yíng)養(yǎng)處方很重要的一部分。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科主任陳超剛也提到，科室日常制定的科學(xué)飲食干預(yù)內(nèi)容，在溝通中多以“營(yíng)養(yǎng)處方”代稱，更便于患者理解。在陳超剛看來(lái)，一套完整的營(yíng)養(yǎng)處方包含三大核心要素，需結(jié)合患者個(gè)體差異動(dòng)態(tài)調(diào)整：一是患者基礎(chǔ)信息與疾病診斷，為處方制定奠定前提；二是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與診斷結(jié)果，明確個(gè)體營(yíng)養(yǎng)缺口與健康風(fēng)險(xiǎn)；三是具體治療方案，涵蓋個(gè)性化飲食搭配、飲食禁忌，以及必要時(shí)的腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療等內(nèi)容。

盡管營(yíng)養(yǎng)處方臨床價(jià)值突出，但大眾認(rèn)知仍存在明顯偏差。不少患者簡(jiǎn)單將營(yíng)養(yǎng)處方理解為“多吃蔬菜、少吃肉”的籠統(tǒng)提醒，甚至認(rèn)為其作用有限、可有可無(wú)。但在臨床專家看來(lái)，營(yíng)養(yǎng)處方是兼具科學(xué)性、個(gè)性化、實(shí)用性的健康管理方案，重要性不輸藥物處方，是慢病防控、日常健康維護(hù)的關(guān)鍵抓手。

營(yíng)養(yǎng)處方“開(kāi)而不用”現(xiàn)象普遍

盡管營(yíng)養(yǎng)處方的臨床價(jià)值已得到專家普遍認(rèn)可，但臨床實(shí)踐中，嚴(yán)格遵照營(yíng)養(yǎng)處方執(zhí)行的患者占比不高，“開(kāi)而不用”“用而不持久”問(wèn)題突出，成為制約營(yíng)養(yǎng)干預(yù)落地見(jiàn)效的核心瓶頸。

營(yíng)養(yǎng)處方執(zhí)行受阻，有多重現(xiàn)實(shí)因素。江蘇南京鼓樓醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)療組長(zhǎng)王淑安表示，藥物起效快，患者依從性普遍更高，而營(yíng)養(yǎng)干預(yù)周期長(zhǎng)、見(jiàn)效慢，極易被忽視。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員給出的干預(yù)意見(jiàn)不統(tǒng)一，也會(huì)讓患者無(wú)所適從。辛寶補(bǔ)充道，營(yíng)養(yǎng)處方落地不佳，還受限于部分方案操作復(fù)雜、調(diào)理周期漫長(zhǎng)，需要醫(yī)護(hù)持續(xù)跟進(jìn)指導(dǎo)、做好健康宣教。

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科主任陳超剛。專家供圖

陳超剛結(jié)合一線診療經(jīng)驗(yàn)，將執(zhí)行難問(wèn)題歸納為三大原因：一是部分營(yíng)養(yǎng)處方設(shè)計(jì)復(fù)雜，可操作性不足；二是部分營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)方式欠妥，未能讓患者充分理解和接受；三是部分大眾營(yíng)養(yǎng)健康意識(shí)薄弱，對(duì)營(yíng)養(yǎng)處方重視度不夠。“我們?cè)陂T診中，會(huì)盡量簡(jiǎn)化食譜，讓其簡(jiǎn)單易懂、可操作性強(qiáng)，比如將方案濃縮在半張紙上，只標(biāo)注核心飲食原則和搭配比例，不羅列復(fù)雜食材。”他表示，針對(duì)不同人群，指導(dǎo)方式也會(huì)靈活調(diào)整：減重患者需嚴(yán)格稱量食材，堅(jiān)持兩周規(guī)范執(zhí)行；消瘦的大學(xué)生無(wú)需精準(zhǔn)稱量，重點(diǎn)指導(dǎo)其規(guī)律飲食、增加進(jìn)食量；妊娠糖尿病患者則通過(guò)“一碗飯、幾片肉”的直觀比畫(huà)，讓其快速掌握飲食要點(diǎn)。

此外，陳超剛特別提到，隨訪機(jī)制缺位也是營(yíng)養(yǎng)處方“開(kāi)而不用”的重要誘因。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果需長(zhǎng)期跟蹤調(diào)整，門診患者復(fù)診率偏低，醫(yī)護(hù)主動(dòng)回訪資源有限，而住院患者因全程跟進(jìn)、方案動(dòng)態(tài)優(yōu)化，營(yíng)養(yǎng)處方執(zhí)行效果顯著更好。

針對(duì)營(yíng)養(yǎng)處方落地難的痛點(diǎn)，也有醫(yī)院在探索長(zhǎng)效落地機(jī)制。深圳市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師劉明銘介紹，她所在科室借鑒采用的“醫(yī)生開(kāi)方+護(hù)士落地”的共同照護(hù)模式，可有效破解監(jiān)管缺位難題。護(hù)士團(tuán)隊(duì)依據(jù)營(yíng)養(yǎng)處方制定專屬照護(hù)方案，跟進(jìn)飲食打卡、指標(biāo)監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)指導(dǎo)，及時(shí)糾正偏差，通過(guò)前后效果對(duì)比增強(qiáng)患者執(zhí)行動(dòng)力，還能以患者帶動(dòng)身邊人群，形成健康傳播的良性循環(huán)。

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治未病中心主任醫(yī)師雷敏，則借助數(shù)字化手段賦能管理，依托自主研發(fā)的健康管理平臺(tái)，打通硬件、軟件、人工智能（AI）與可穿戴設(shè)備鏈路，實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)處方實(shí)時(shí)共享、智能提醒、動(dòng)態(tài)調(diào)整，以科技手段督促患者堅(jiān)持執(zhí)行，提升營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效率。

王淑安還建議，可通過(guò)科普宣教、分享臨床成功案例等方式，強(qiáng)化患者營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知，提升主動(dòng)執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)處方的意愿。

立法與標(biāo)準(zhǔn)缺失成最大堵點(diǎn)

除了患者執(zhí)行意愿不足，營(yíng)養(yǎng)處方在推廣普及過(guò)程中，還面臨著行業(yè)層面的多重阻礙，其中，立法缺失、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一是最核心、最亟待解決的問(wèn)題。

目前我國(guó)尚未出臺(tái)國(guó)家或省市級(jí)統(tǒng)一的醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)處方相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。為填補(bǔ)這一空白、提升醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)及中國(guó)食品科學(xué)技術(shù)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)食品分會(huì)聯(lián)合制定了《中國(guó)醫(yī)院健康膳食倡議》，其中包含“主食應(yīng)提供至少一兩種全谷物食品”“每天提供深色蔬菜至少五種、菌菇類蔬菜一種”“湯類使用清湯”等12條具體內(nèi)容，為臨床營(yíng)養(yǎng)處方的制定與落地提供了重要參考依據(jù)，但仍未形成統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

立法層面的空白則讓營(yíng)養(yǎng)處方陷入“合理不合法”的尷尬境地。在石漢平看來(lái)，營(yíng)養(yǎng)處方的臨床價(jià)值已得到行業(yè)廣泛認(rèn)可，卻缺乏明確的法律支撐，難以實(shí)現(xiàn)規(guī)范化推廣。對(duì)此，他呼吁，應(yīng)盡快為營(yíng)養(yǎng)處方立法，同時(shí)將運(yùn)動(dòng)處方、心理治療處方納入立法范圍，擴(kuò)大處方覆蓋領(lǐng)域，讓這些對(duì)健康至關(guān)重要的干預(yù)和治療手段獲得法律保障，為其規(guī)范化發(fā)展筑牢制度根基。

“與有明確用量、用法的藥物處方不同，營(yíng)養(yǎng)處方的內(nèi)容相對(duì)寬泛，不同醫(yī)生的指導(dǎo)方式、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)也存在差異，容易出現(xiàn)指導(dǎo)不標(biāo)準(zhǔn)甚至不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那闆r。”陳超剛強(qiáng)調(diào)，破解這一問(wèn)題，關(guān)鍵在于加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)，形成行業(yè)統(tǒng)一的共識(shí)與標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而提升營(yíng)養(yǎng)處方的專業(yè)性和權(quán)威性。

為推動(dòng)營(yíng)養(yǎng)處方規(guī)范化落地，陳超剛所在科室探索實(shí)踐，將臨床營(yíng)養(yǎng)處方簡(jiǎn)化為三類簡(jiǎn)易明了、患者容易看懂的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)文書(shū)，分別覆蓋單純膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、膳食指導(dǎo)+口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)三種場(chǎng)景，既提升了工作效率，也保障了指導(dǎo)的專業(yè)性。但他也坦言，從行業(yè)整體來(lái)看，營(yíng)養(yǎng)處方的規(guī)范化仍有很長(zhǎng)的路要走，除了制定統(tǒng)一的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)和加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)工作外，還需破解多學(xué)科聯(lián)合門診推進(jìn)中的各類阻礙，讓臨床醫(yī)生推薦更多患者能夠便捷地獲取專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)處方服務(wù)。

石漢平同時(shí)強(qiáng)調(diào)，即便沒(méi)有法律層面的約束，人們也應(yīng)自覺(jué)將營(yíng)養(yǎng)處方的要求融入日常生活，主動(dòng)樹(shù)立科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)理念——單純依靠一張?zhí)幏剑y以有效約束飲食行為，唯有從思想上重視營(yíng)養(yǎng)健康，才能將營(yíng)養(yǎng)處方的要求落實(shí)到每一天的飲食中，真正實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)治療的價(jià)值。

針對(duì)營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知不足的問(wèn)題，陳超剛進(jìn)一步呼吁，大眾應(yīng)提升對(duì)營(yíng)養(yǎng)健康的重視程度，尤其是以下四類人群，更需主動(dòng)到營(yíng)養(yǎng)科尋求專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：一是慢病患者，包括高血壓、高血糖（包括糖尿病、妊娠糖尿病）、高血脂（血脂異常）、高尿酸血癥（包括痛風(fēng)患者）和“高”體重（超重和肥胖）等“五高”人群；二是有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，如非自主因素的體重下降、飲食減少，以及營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤需要放化療患者、卒中患者、術(shù)后患者等；三是體檢指標(biāo)異常人群，如發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、血液學(xué)指標(biāo)有異常情況等；四是特殊人群，包括老年人、兒童、孕婦、哺乳期女性等。“只要到醫(yī)院看病的患者，無(wú)論患什么病，都建議去掛個(gè)營(yíng)養(yǎng)科的號(hào)，花幾十塊錢，就能獲得一份針對(duì)性的‘營(yíng)養(yǎng)處方’，這對(duì)長(zhǎng)期健康來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是無(wú)價(jià)的。”