近日，國家衛生健康委、國家中醫藥局聯合印發，首次從國家層面為家庭病床服務劃定統一規范、出臺標準指引。健康報專訪深度參與相關實踐與政策起草的行業專家——中國社區衛生協會副會長、上海市浦東新區上鋼社區衛生服務中心主任杜兆輝，中國社區衛生協會常務理事、福建省廈門市集美區集美街道社區衛生服務中心主任陳新梅，請他們結合地方實踐，對這份指南進行解讀。

一份便捷全面的“操作手冊”

隨著我國人口老齡化進程加速，高齡、慢性病、殘疾等重點群體對居家醫療服務的需求不斷增長。如何突破醫院“圍墻”，將專業的醫療、護理與康復服務精準、安全、可持續地延伸到群眾家中，成為完善基層醫療服務體系、回應民生急難愁盼的時代必答題。

上海市是我國家庭病床服務先行地區，相關服務已開展近30年。杜兆輝表示，此次國家出臺統一服務指南，系統整合先行地區成熟經驗與先進做法，規范梳理各地多年實踐成果，明確了家庭病床服務的9類主要內容、8個重點流程環節及相關基本要求。其中，既包含巡診、護理等傳統基礎服務，又將藥學服務、康復治療、中醫非藥物療法、安寧療護等納入服務范疇，構建起覆蓋居民居家醫療的完整服務場景。

“《指南》破解了長期困擾基層的3大難題。”陳新梅表示，《指南》統一家庭病床服務標準和準入邊界，改變了各地政策各異、服務開展缺乏統一規范約束的局面；筑牢居家醫療安全底線，清晰界定服務業務范圍，明確可開展與禁止開展的服務項目，讓醫護人員敢上門、醫療機構能放心開展業務；打通醫養結合關鍵堵點，把專業醫療服務融入居家養老場景，讓失能老人足不出戶，就能享受連續規范、專業到位的病床式照護服務。

關于服務對象的界定，《指南》明確，家庭病床的服務對象為診斷明確、病情穩定、需連續治療，但因行動不便或生活不能自理，到醫療機構就診確有困難的患者。杜兆輝提示，各地在落地實施過程中，還應結合基層醫療衛生服務承載能力與轄區居民實際就醫需求，進一步細化服務對象準入標準及服務項目清單；同時，部分基層醫療衛生機構受人員配置緊張、上門巡診路途較遠等因素影響，在患者建床優先級排序上也可能面臨現實難題。對此，他建議，各地可結合患者病情狀況，參照日常生活活動能力（ADL）量表開展綜合評估，“基層醫療衛生機構與居民需要在磨合中相互理解，在患者病情需求和醫療機構實際服務能力之間取得平衡”。

結合上海實踐經驗，杜兆輝介紹，家庭病床服務中基本醫療類服務使用率最高，主要涵蓋醫師上門巡診，為患者開展日常病情評估、診療方案優化及后續健康監測，以及導尿、傷口換藥、常規采血等專業護理操作；醫護上門同時可順帶完成采血、心電圖、便攜式B超等配套檢查。他建議，新推行家庭病床服務的地區，可優先聚焦醫療與護理核心業務，先做實做熟基礎服務，再循序漸進拓展到其他服務項目。

“安全適宜”是首位原則

《指南》明確，家庭病床服務應遵循“安全適宜、自愿參與、屬地管理、動態調整”原則，保障失能、高齡、慢性病、殘疾人等重點人群居家醫療需求。其中“安全適宜”是首位原則。

陳新梅指出，家庭病床服務要重點關注3類風險：一是建床時準入把關不嚴，收治不適合居家、病情不穩定或需要高風險治療的患者；二是居家用藥、護理等服務操作不規范；三是患者病情變化時未能及時轉診。她強調，醫務人員在建床階段必須嚴格準入評估，明確建床與住院的適用范圍，守住安全底線；在服務過程中要強化全程監測，落實定期巡診和規范記錄制度，一旦發現病情加重，立即啟動轉診流程；同時要規范操作流程，嚴格執行居家用藥、護理和感染控制等要求，完善知情告知與醫患溝通工作。

杜兆輝對此感觸頗深。他表示，患者即便在建床時病情平穩，居家休養期間狀況也隨時可能發生波動?！耙恍├先瞬∏樽兓瘯r表現很不明顯，可能只是情緒低落、反應淡漠，沒有哭鬧、發燒等典型癥狀，但實際上已處于電解質紊亂等危險狀態?！彼J為，可參照住院病房管理模式，定期開展家庭病床病例研討，借助集體會診交流積累臨床經驗、強化應急處置能力，讓醫護人員在熟知患者既往病史的基礎上，精準捕捉病情細微變化，持續提升家庭病床的診療與護理服務質量。

考慮到家庭環境通常難以滿足醫療安全與急救條件，《指南》明確，家庭病床服務原則上不開展靜脈輸液服務，確需開展的，各地衛生健康行政部門應制定相應規范。

陳新梅介紹，廈門市對開展居家靜脈輸液的要求極為嚴格，須同時滿足4項條件：一是由上級醫師嚴格評估家庭環境下的操作安全性；二是向患者及家屬充分告知醫療風險，并簽署知情同意書；三是有具備完全民事行為能力的家屬或看護人全程陪同觀察；四是嚴格劃定用藥邊界，明確禁用藥范圍，包括抗菌藥物、化療藥物、生物制品、精神藥品、麻醉藥品及毒性藥品等。她介紹，近年來當地僅為極少數需姑息治療、營養支持的終末期患者提供上門輸液服務，且嚴格執行上級報備與專家評估流程，實行全流程從嚴規范管控。

《指南》提出，鼓勵醫聯體內的上級醫院對家庭病床服務機構提供技術支持和指導。杜兆輝認為，這一設計為家庭病床的風險防控提供了關鍵保障，與基層的實際需求高度吻合。他解釋說，一是在患者病情變化或需調整治療方案時，責任醫師可及時申請上級醫師會診；二是一旦因技術或設備限制需要轉診，能協助患者及時轉至上級醫院，從而確保診療的連續性。杜兆輝強調，醫療服務本身擁有一套成熟的核心制度與操作規范，無論是無菌操作、醫療廢棄物處理，還是設備使用的環境安全等，相關文件均有詳細規定。他特別指出，這些質量管控要求并不會因服務場景轉換而改變，即便是在患者家中，也必須同等遵守、不打折扣。

讓醫護人員“愿意干、放心干”

相較于診室常規接診，家庭病床服務對醫護人員的體力、精力消耗更大，單位時間服務量卻更低。杜兆輝解釋，門診診室接診時，一名醫生半天通常可接診三四十名患者，而外出開展家庭病床建床、上門查房等工作，同樣的時間，僅能服務數位患者，人力投入成本也隨之成倍增加。

已開展家庭病床服務的地區紛紛探索激勵保障機制，調動醫護人員參與家庭病床服務的主動性。在績效激勵層面，上海市推行績效分配傾斜政策，依據醫護人員上門服務頻次、服務項目風險等級合理提高績效分配權重；建立公平輪值輪崗機制，除年事較高、行動不便的醫務人員外，其余醫護人員均需輪流參與家庭病床、門診、社區衛生服務站及病房等多崗位服務，以保障工作安排與收益分配的公平性。

陳新梅介紹，廈門市對家庭病床服務收入實行單獨核算，按合理比例統籌專項資金，專項用于激勵上門服務醫護人員。當地依據建床建檔、日常巡診、上門護理、康復服務等實際工作量核定績效，真正實現多勞多得、優勞多得；同時兼顧服務風險與工作辛勞，對偏遠區域、高風險上門服務適當提高績效分配系數。此外，通過落實交通補貼、投保意外傷害保險、依托醫聯體做好技術兜底保障等舉措，全面打消醫護人員開展上門服務的后顧之憂。

《指南》鼓勵各地將家庭病床服務納入醫保報銷范疇，上海、廈門的實施路徑各具特色。上海市將家庭病床納入門診統一管理，上門巡診、醫護服務等項目的收費標準與報銷比例均參照普通門診執行，僅單獨收取上門巡診費用，且患者辦理建床后仍可正常到門診就醫。廈門市參照醫療機構住院服務管理要求，規范家庭病床收費項目及收費標準，醫保報銷比例與普通住院保持一致，同時實行3個月為一周期的周期化管理，設定建床費100元/次、巡診費100元/人次，單日收費上限200元，醫保按80元/床日定額結算。此外，廈門同步推出3個月標準化服務包，費用2000余元，包含建床、巡診、基礎檢查及提供基本藥物等服務。

城市社區人口集聚、居住集中，醫護上門服務效率更高；邊遠地區及農牧區服務半徑廣、人力配置不足，家庭病床服務開展難度較大。對此，杜兆輝建議，應明確服務優先級，把有限醫療資源精準投向重點剛需人群；加大基層資源傾斜力度，建議地方政府在巡診車輛配備、人員編制保障等方面給予政策支持。此外需完善細化工作規范，針對偏遠及遠距離服務區域制定專項工作指引，既保障醫護人員依規規范開展服務，也引導居民樹立合理就醫認知，有效防范因供需錯位引發誤解。

陳新梅指出，邊遠地區與農牧區在推進相關服務過程中，可能面臨較為突出的人力緊缺、技術薄弱、醫保保障不足等難題。她建議，此類地區應優先深耕基礎服務、穩步有序推進，切忌盲目擴大覆蓋范圍，保障服務長效可持續；充分依托醫聯體建設體系，由基層醫療衛生機構承擔基礎服務職能，上級醫院同步做好技術幫扶與專業支撐。

轉載自：健康報

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