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一、理賠爭議：肌酐800+，醫(yī)生診斷為尿毒癥，但沒做透析，保險公司說“不達標”
客戶老李，55歲，因惡心、乏力就醫(yī)，化驗顯示血肌酐850μmol/L（正常值<104），腎小球濾過率僅8ml/min。三甲醫(yī)院診斷為“慢性腎臟病5期（尿毒癥期）”。醫(yī)生建議擇期建立血管通路準備透析，但因老李癥狀尚可，暫未開始透析。
老李持重疾險申請“終末期腎病”理賠60萬元。保險公司以“合同約定須已進行至少90天規(guī)律性透析治療”為由，拒賠。
二、澤良策略：以“疾病嚴重性”對抗“機械治療門檻”
澤良接受委托后，并未被“未透析”所困，而是從國際通用的腎病分期標準出發(fā)。
核心論點：終末期腎病的診斷核心是腎功能不可逆喪失，而非是否接受透析。
澤良向法庭闡明：根據國際通用的KDIGO指南，慢性腎臟病5期的診斷標準是腎小球濾過率<15ml/min，而非“已透析”。老李的濾過率僅8ml/min，已屬于最嚴重的終末期腎病。透析是一種治療方式，不是疾病診斷的前提。將“已透析”作為理賠條件，相當于要求患者“先治療再確診”，邏輯顛倒。
醫(yī)學專家意見：透析時機因人而異，不應作為統(tǒng)一的理賠門檻。
澤良邀請腎內科專家出具意見：肌酐850μmol/L且濾過率8ml/min的患者，即使暫未透析，其心血管并發(fā)癥風險、感染風險、死亡風險均已顯著升高。這類患者與已透析患者一樣需要經濟支持。部分患者因身體條件或個人意愿延遲透析，不應因此失去保障。
運用“合理期待原則”與“不利解釋原則”。
澤良指出，投保人購買重疾險的合理期待是：當腎功能衰竭到終末期時獲得賠付，而非“必須插上透析管才賠”。合同條款存在模糊性，應作有利解釋。
三、勝訴結果：法院認定“診斷即賠付，治療方式非限制”
法院經審理認為：老李的腎功能指標已達終末期腎病診斷標準，合同約定“須進行規(guī)律性透析”是對疾病狀態(tài)的驗證方式之一，而非唯一標準。保險公司以未透析為由拒賠，不合理地限制了被保險人權利。最終判決保險公司全額支付60萬元重疾保險金。
肌酐800+，腎已經“廢”了，沒來得及透析就賠不了？法律說不。 澤良保險法團隊致力于為慢性腎病患者爭取“診斷即賠付”的應有權利。
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