同事老張前陣子請(qǐng)客吃飯，席間聊起他家親戚剛做完心臟支架。手術(shù)挺順利，他記最清的反倒是那張賬單。

十多年前家里老人也放過(guò)支架，那時(shí)候光器械費(fèi)就掏空了半個(gè)家底。這回輪到親戚，賬單上支架那一欄只有幾百塊。

他第一反應(yīng)是醫(yī)院少打了一個(gè)零，差點(diǎn)去窗口找人對(duì)賬。心臟支架長(zhǎng)什么樣？就是一截比頭發(fā)絲粗一點(diǎn)的金屬網(wǎng)。

心臟血管堵了，醫(yī)生順著導(dǎo)管把它推進(jìn)去，到了病灶處一撐開(kāi)，血路就通了。我國(guó)每年大概有上百萬(wàn)人要做這個(gè)手術(shù)，用掉的支架在一百五十萬(wàn)根上下。一筆筆小賬加起來(lái)，是關(guān)系到無(wú)數(shù)普通家庭的大事。

二十多年前，這塊市場(chǎng)跟中國(guó)企業(yè)幾乎不沾邊。

手術(shù)室里跑的，全是美國(guó)強(qiáng)生、雅培、波士頓科學(xué)這幾家巨頭的貨。2004年前后，國(guó)內(nèi)市場(chǎng)被外資品牌整個(gè)端走，國(guó)產(chǎn)貨連像樣的位置都站不住。

那時(shí)候做支架手術(shù)，等同于買(mǎi)一根進(jìn)口金屬絲塞進(jìn)血管里，沒(méi)什么講價(jià)的余地。價(jià)格更讓人喘不過(guò)氣。

集采沒(méi)啟動(dòng)前，進(jìn)口支架的平均價(jià)在兩萬(wàn)出頭。再往前推幾年，進(jìn)口的藥物支架一度賣(mài)到四五萬(wàn)一根。

一臺(tái)手術(shù)往往要放兩三個(gè)，最貴的年頭里，修一根血管的器械費(fèi)夠在縣城首付一套小房子。這堆數(shù)字背后壓著的，全是普通家庭咬牙湊出來(lái)的真金白銀。

一片金屬網(wǎng)為啥能賣(mài)出黃金價(jià)？后來(lái)財(cái)經(jīng)記者扒過(guò)賬。支架的出廠成本算下來(lái)不過(guò)幾百塊，水分全藏在中間環(huán)節(jié)。

從工廠運(yùn)到病床，要過(guò)經(jīng)銷(xiāo)、代理、醫(yī)院招標(biāo)，每過(guò)一道手就加一道碼。有位老醫(yī)生形容這條鏈像浸透水的毛巾，根本不用使勁，拎起來(lái)都在往下淌水，淌的全是病人的血汗錢(qián)。

廣州心內(nèi)科醫(yī)生呂渭輝講過(guò)他印象最深的一個(gè)病例。云浮一位送快遞的中年漢子突發(fā)心臟驟停被送進(jìn)醫(yī)院，血管情況差，必須放支架。

這家人全部存款只有一萬(wàn)三。醫(yī)生估算大概要放兩個(gè)，光器械費(fèi)就要兩萬(wàn)六。一張賬單把這家人逼到了墻角，親戚電話(huà)打了一圈也湊不齊這個(gè)數(shù)。

那些年里，這種揪心的事在醫(yī)院里隨處可見(jiàn)。手術(shù)能不能做，常常要看親友能湊出多少現(xiàn)金，病情嚴(yán)重程度反倒退到了第二位。

有人在ICU門(mén)口邊打電話(huà)邊猶豫，猶豫兩天，命就耽誤了。一個(gè)本可以救命的小東西，被價(jià)格生生擋在大多數(shù)人門(mén)外，這才是當(dāng)年最讓人憋屈的事。

要把這道坎填平，靠的是兩股勁擰到一起。一股是中國(guó)人得自己把這東西從零造出來(lái)。另一股是有人得把價(jià)格里的水分硬擠干凈。

前一股勁掛著一個(gè)名字，叫蒲忠杰。后一股勁，掛著一個(gè)更響的招牌，叫國(guó)家集采。兩條線(xiàn)分開(kāi)看都看不清楚全貌，得放一塊兒捋。

蒲忠杰是西安交大金屬材料專(zhuān)業(yè)出身，畢業(yè)后進(jìn)了北京鋼鐵研究總院讀到博士。1993年他到美國(guó)做訪問(wèn)學(xué)者，干的就是介入醫(yī)療器械研發(fā)。

那幾年他親眼看著支架在美國(guó)從實(shí)驗(yàn)室走到手術(shù)臺(tái)，再看回國(guó)內(nèi)，這門(mén)手藝還是一片空白。這種落差對(duì)一個(gè)搞了多年特種金屬材料的人來(lái)說(shuō)，刺激很大。

1999年他回到北京創(chuàng)辦了樂(lè)普。同一年，樂(lè)普做出了我國(guó)第一條冠狀動(dòng)脈支架系統(tǒng)。

一個(gè)長(zhǎng)期被外資攥著的產(chǎn)品門(mén)類(lèi)，中國(guó)人頭一回能自己造了。能造，到造得好、造得穩(wěn)、造得讓心內(nèi)科醫(yī)生敢往病人血管里送，中間還有一長(zhǎng)串硬骨頭要啃，急不來(lái)。

后面那二十年，樂(lè)普、微創(chuàng)、吉威這些國(guó)產(chǎn)品牌一代一代往下磨。從最早的裸金屬支架，到表面帶藥、能防再堵的藥物支架，臨床數(shù)據(jù)一點(diǎn)一點(diǎn)追上來(lái)。

到2010年前后，國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的市場(chǎng)份額已經(jīng)悄悄翻了個(gè)面，國(guó)產(chǎn)占了大頭。這個(gè)變化當(dāng)時(shí)沒(méi)引起公眾多少關(guān)注，可它后來(lái)?yè)纹鹆思筛覄?dòng)手的底氣。

真正能代表這二十年磨出了什么的，是一款叫NeoVas的產(chǎn)品。傳統(tǒng)金屬支架要在血管里留一輩子。

行業(yè)里早就琢磨：能不能做一種支架，把最要緊那幾年撐過(guò)去，等血管自己長(zhǎng)好了，它就慢慢被身體吸收掉，什么都不留下。這叫可降解支架，是整個(gè)支架領(lǐng)域公認(rèn)最難啃的硬骨頭。

公開(kāi)臨床數(shù)據(jù)顯示，NeoVas的主要指標(biāo)不輸Xience。二十年前還得追著外國(guó)跑的中國(guó)企業(yè)，在這一項(xiàng)上算是站到了同一條起跑線(xiàn)，論技術(shù)底氣這是個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

不過(guò)可降解支架的中標(biāo)價(jià)要將近三萬(wàn)一根，跟咱們要講的幾百塊金屬支架完全是兩回事。能造出來(lái)是一回事，能讓普通老百姓用得起又是另一回事。

把價(jià)格里的水分真正擰干這件事，光靠企業(yè)之間打價(jià)格戰(zhàn)根本擰不動(dòng)，得換一只更有分量的手。

第二條線(xiàn)，國(guó)家集采，這時(shí)候才算真正登場(chǎng)。集采沒(méi)有一上來(lái)就鋪全國(guó)。2019年江蘇、山西兩個(gè)省先動(dòng)了手，把全省醫(yī)院一年的用量打包成一張大訂單，跟廠家直接談：你想拿這筆量，價(jià)格就得讓。

山西那一輪平均降了一半多，最高的近七成。江蘇的情況類(lèi)似。地方一試發(fā)現(xiàn)這招真管用，國(guó)家層面立馬開(kāi)始籌備更大的動(dòng)作。

2020年11月5日，天津。國(guó)家組織的冠脈支架集中帶量采購(gòu)正式開(kāi)標(biāo)，這是我國(guó)頭一回拿高值醫(yī)用耗材開(kāi)刀。

11家中外企業(yè)、26款支架產(chǎn)品帶著報(bào)價(jià)進(jìn)場(chǎng)，所有產(chǎn)品價(jià)格擺在一起從低到高排隊(duì)，不分國(guó)產(chǎn)進(jìn)口。開(kāi)標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)的氣氛緊張得連簽字筆落到桌面上的聲音都能聽(tīng)見(jiàn)。

結(jié)果超出了所有人的預(yù)期。支架的均價(jià)從原來(lái)一萬(wàn)三左右，被砸到了七百塊上下，平均降幅93%。山東吉威報(bào)出全場(chǎng)最低價(jià)469元。

樂(lè)普的鈷基合金支架GuReater報(bào)645元。連美國(guó)美敦力都把一款省里原本一萬(wàn)九的產(chǎn)品直接降到648元。

負(fù)責(zé)談判的醫(yī)保人員后來(lái)都承認(rèn)，沒(méi)料到能降得這么狠。兩個(gè)守著中國(guó)市場(chǎng)幾十年的美國(guó)對(duì)手，在同一場(chǎng)拍賣(mài)里走出了相反的兩條路。

波士頓科學(xué)算清楚了這筆賬，把兩款產(chǎn)品報(bào)到776元，擠進(jìn)了中標(biāo)名單，市場(chǎng)保住，價(jià)格老實(shí)落地。雅培選的是另一條路，一口氣投了6款產(chǎn)品，報(bào)價(jià)整體偏高，最高一款接近七千。

在那個(gè)純比價(jià)的規(guī)則下，雅培6款產(chǎn)品一個(gè)都沒(méi)中。這就是那筆被算錯(cuò)的賬。

雅培寧可丟掉中國(guó)這塊大市場(chǎng)，也要守住自己經(jīng)營(yíng)多年的價(jià)格體系。它賭的是中國(guó)醫(yī)院離不開(kāi)它的品牌、醫(yī)生不敢用國(guó)產(chǎn)貨。

可它沒(méi)料到，國(guó)產(chǎn)支架的臨床表現(xiàn)已經(jīng)追上來(lái)，醫(yī)生敢推薦、病人也愿意接受。它手里那本舊賬本，從根上就過(guò)時(shí)了。

輸?shù)牟皇莾r(jià)格戰(zhàn)，是輸在還按二十年前的眼光看中國(guó)制造。價(jià)格砸下來(lái)這么狠，疼的不光是外國(guó)巨頭。

拿樂(lè)普來(lái)說(shuō)，集采落地那年，它的支架業(yè)務(wù)收入掉了將近四成。2020年第四季度公司出現(xiàn)了上市以來(lái)頭一回單季度虧損，虧掉一個(gè)億。

股價(jià)從八百多億市值跌到三百多億，差不多腰斬。一萬(wàn)三賣(mài)到幾百塊，利潤(rùn)被壓成紙片，企業(yè)拿什么去搞下一代研發(fā)？這是個(gè)真問(wèn)題。

這層擔(dān)心后來(lái)被聽(tīng)見(jiàn)了。2022年底集采續(xù)約的時(shí)候，中標(biāo)價(jià)又往上抬了抬，均價(jià)回到770元上下，部分產(chǎn)品漲幅不小。

規(guī)則的潛臺(tái)詞擺得很清楚：要擠掉的只是原本不該存在的水分，把企業(yè)一腳踢死并不是目的。真正肯把錢(qián)花在創(chuàng)新上的廠家，得給留口飯、留出利潤(rùn)空間，整個(gè)行業(yè)才能往前走。

被逼到這一步，國(guó)產(chǎn)廠家也只能換活法。守著一兩個(gè)成熟支架躺著掙錢(qián)的老路被堵死了。

新路要往可降解支架、藥物球囊、心臟封堵器、以及出海賺外國(guó)人的錢(qián)這幾個(gè)方向使勁。樂(lè)普這兩年就是這么調(diào)整的，把重心往自己能定價(jià)的創(chuàng)新產(chǎn)品上挪。低價(jià)和創(chuàng)新之間的那個(gè)平衡點(diǎn)到底在哪兒，到今天也還在一點(diǎn)點(diǎn)摸索。