北京
記者 張英
上海市醫(yī)保支付新規(guī)落地已二十多天。當(dāng)?shù)鼐用癜l(fā)現(xiàn)，雖然在社區(qū)醫(yī)院能買到的原研藥確實變多了，但自己掏的錢也比以往多出不少，有的居民因此退藥。
新規(guī)指的是上海市醫(yī)保局發(fā)布的 《關(guān)于優(yōu)化第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付協(xié)同的通知》，自5月1日起實施。其中有兩條規(guī)則受到特別關(guān)注：
第一，醫(yī)保基金僅按照集采中選價報銷，若使用未中選藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，仍由醫(yī)保基金按政策規(guī)定分擔(dān)，超出部分則由個人自付；
第二，醫(yī)保部門對基層醫(yī)療機構(gòu)采購集采非中選藥品的比例不作要求。這項以醫(yī)保定額報銷模式來支付集采未中選產(chǎn)品的新政，被視作為原研藥使用松綁。
這是一個值得鼓勵的嘗試。對醫(yī)保定額報銷模式的設(shè)想已醞釀多年。2019年發(fā)布的《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》就提出過相關(guān)要求，但一直推進(jìn)遲緩。此次在上海落地試點，某種程度上回應(yīng)了此前集采藥爭議中民眾對多元用藥需求的關(guān)切。患者當(dāng)然有選擇使用原研藥的權(quán)利，但從醫(yī)保的視角看，又要在“保基本”和滿足個性化需求之間做平衡。
定額報銷或許可成為一種平衡路徑。一方面，對原研藥等非集采中選藥的報銷，僅覆蓋集采中選價以內(nèi)的部分，這體現(xiàn)了醫(yī)保“保基本”的定位。另一方面，定額報銷結(jié)合放開基層集采用藥比例，醫(yī)保也主動后退一步，將原研藥的采購和選擇交給市場，讓有原研藥使用需求和支付能力的人買得到藥。
為了保證集采藥物使用量、控制醫(yī)保費用，醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置了集采藥使用比例。在比例限制下，許多醫(yī)院不敢讓醫(yī)生和患者自由選用原研藥，這是一部分原研藥從醫(yī)院消失的原因。盡管國家醫(yī)保局多次表示，醫(yī)療機構(gòu)可以使用原研藥，但在臨床實際執(zhí)行中常常出現(xiàn) “一刀切”現(xiàn)象。醫(yī)生開不了、患者也買不到原研藥。此次上海出臺的新規(guī)給了醫(yī)生和患者更大的空間，也有助于緩解各方之間的緊張關(guān)系。
從支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的角度看，上海新規(guī)給原研藥讓渡了一片市場空間。此前一些原研藥生產(chǎn)企業(yè)面對集采不無擔(dān)心。而在新規(guī)之下，醫(yī)保不過多干涉，但也不過多負(fù)責(zé)。包括原研藥在內(nèi)的未中標(biāo)藥品可以自由競爭，商業(yè)健康險也可以參與進(jìn)來給患者提供支付保障。
中國的商業(yè)健康險發(fā)展已經(jīng)超20年，但在整個醫(yī)療賠付支出中，目前商業(yè)健康險份額不到10%。雖然商業(yè)健康險發(fā)展受限有賠付率低且不便捷等自身原因，但業(yè)內(nèi)也有一種觀點認(rèn)為，基本醫(yī)保的廣覆蓋也是導(dǎo)致商業(yè)健康險很難在中國成長起來的一個因素。現(xiàn)在，基本醫(yī)保收縮了對部分原研藥的支付額，給了商業(yè)保險證明自己的機會。
一項新政策總要在不斷傾聽意見、修正細(xì)節(jié)中向前推進(jìn)。上海新規(guī)落地仍有值得完善之處。
比如，部分上海居民認(rèn)為，價格信息不夠清晰，普通人搞不清楚哪些藥可以按新規(guī)報銷、報銷額度是多少，這些信息可以考慮在居民日常接觸的公共平臺上予以詳細(xì)公示；也有居民不理解為何原研藥超額部分僅能用現(xiàn)金支付，而不能使用醫(yī)保個賬。有關(guān)部門和專家對醫(yī)保個賬的角色定位或許有政策角度的考慮，但對于居民的疑問，應(yīng)當(dāng)有充分的溝通和解釋；也有居民反饋三甲醫(yī)院的配藥變化并不大，以往買不到的原研藥仍然難買，也許我們可以期待，未來新規(guī)能擴(kuò)展至三甲醫(yī)院。
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