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4起案例曝光！

2026年5月25日，國家醫療保障局向社會公開曝光4起定點醫療機構違反醫保協議的典型案例，涉及誘導住院、偽造病歷、低標入院、掛床住院等多種違規行為，累計違規使用醫保基金逾500萬元。目前相關違規基金均已追回，部分案件已移送司法機關追究刑事責任。

一、某融醫院違反醫保服務協議，違規使用醫保基金案例

2025年12月，某市醫保部門在對某融醫院問題線索核查中發現，該院存在車接車送、醫務人員提成、利益返還等問題。該院員工工資單有患者介紹費，財務憑證中有大量運輸費、汽油費報銷票據，患者自費費用以欠條形式記賬，長期不收回欠款，且監控視頻中有向住院患者返還現金的情況。此外，該院還存在醫務人員不規范操作，重復使用相同B超圖像生成檢查報告問題；重復上傳相同DR檢查費用；部分病歷書寫不規范，無病程記錄、醫囑、治療單等；進銷存管理混亂；超數量上傳結算費用等問題。

依據《市定點醫療機構醫療保障服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1.解除該院定點醫保服務協議；2.約談該院有關負責人，責令該院退回違法違規使用醫保基金106.11萬元，并收取違約金29.16萬元，合計135.27萬元；3.相關責任人醫保支付資格記6分；4.將問題線索移交西安市紀檢、公安、衛健、市場監管等部門進行聯合查處。目前，違規資金和違約金135.27萬元已全部追回。

二、某紅醫院違反醫保服務協議，違規使用醫保基金案例

2025年12月，某市醫保部門在對某紅醫院問題線索核查中，發現該院存在偽造篡改病歷、虛構診療項目等違法違規使用醫保基金行為。通過病歷分析、數據比對、患者走訪等方式，查實該院法人代表薛某，自2022年以來伙同護士張某、眼科醫生王某，通過更改患者病歷，虛構患者二次住院，將偽造的病歷用于醫保報銷，涉案金額共計31.09萬元。

依據《市定點醫療機構醫療保障服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1.解除該院定點醫保服務協議；2.責令該院退回違法違規使用醫保基金。3.問題線索同步移交市公安等部門進行聯合查處。目前，縣公安局同步立案偵查，對3名涉案犯罪嫌疑人以詐騙罪采取刑事強制措施，并移送檢察機關審查起訴，涉案醫保基金31.09萬元已全部暫扣于公安部門指定賬戶。

三、某康醫院違反醫保服務協議，違規使用醫保基金案例

2025年12月，某市醫保部門在對某康醫院問題線索進行核查時發現，該院存在低標準入院、過度檢查、過度治療、掛床住院等行為。該院將泌尿結石較小、無癥狀、無炎癥僅需門診藥物治療，以及門診可完成的小型碎石、取石操作，按照住院治療，部分患者辦理住院手續后，僅接受簡單檢查或用藥便離院；對無手術指征患者進行術前套餐式檢查；4名在該院工作取酬的醫生未在該院注冊或多點執業備案，存在無資質人員簽署檢查報告、無資質人員開具處方、無效診療等行為。此外該院還存在高套分值、住院患者超核定床位數等問題，各類違規事項共造成醫保基金損失共計197.15萬元。

依據《市定點醫療機構醫療保障服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1.中止醫保服務協議1個月；2.責令該院退回違法違規使用醫保基金；3.移交當地醫保行政部門，2026年2月對該院予以63.95萬元行政處罰；4.對6名相關責任人員醫保支付資格記3分處理。目前，損失的醫保基金197.15萬元已全部追回。

四、某愛醫院違反醫保服務協議，違規使用醫保基金案例

2025年12月，某市醫保部門在對某愛醫院問題線索進行核查時發現，該院存在以村為單位集中住院情況，患者大部分為同鄉鎮或同村，有夫妻同時入院等情況。該院聘用外聯人員負責拉攏患者住院，患者只需要繳納200元（其中住院押金150元、伙食生活費50元），出院時由外聯人員與收費員批量辦理結算。該院還存在將目錄外的熱凝術串換為目錄內的射頻消融術，CT檢查由他人遠程讀片，變造病歷資料、夸大病情等問題，涉及違規使用醫保基金168.14萬元。

2026年1月，依據《市定點醫療機構醫療保障服務協議》，市醫保中心處理結果如下：1.中止醫保服務協議3個月；2.責令該院退回違法違規使用醫保基金168.14萬元，并按20%違約金處理；3.對4名相關責任人員醫保支付資格分別記5至9分處理。目前違規資金和違約金201.76萬元已全部追回。

來 源 / 國家醫保局

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