八年前，即2018年2月，李明的父親李先生作為投保人，以兒子為被保險人向保險公司投保了一份重大疾病保險，保險金額40萬元。然而在理賠時卻一波三折。

重疾險，全稱是“重大疾病保險”，簡單來說，就是投保人買了一份保險，如果未來不幸得了合同上約定的某種大病（比如癌癥、心腦血管重疾等），保險公司會直接賠付被保險人一筆錢。

這一險種的設(shè)立初衷是為被保險人在罹患重大疾病時提供經(jīng)濟(jì)保障、分擔(dān)風(fēng)險。但是保險公司在合同中常會將一些治療路徑設(shè)置為理賠前提，隨著醫(yī)療手段的進(jìn)步，這些治療路徑的設(shè)置是否真的合理？遇到與合同“不符”的重疾險理賠前提時，金融消費(fèi)者又該如何維護(hù)自身權(quán)益？5月29日，記者從北京金融法院獲悉，近期該院就開庭審理了這樣一起涉遺傳代謝病患兒重病險理賠被拒的二審案件。

一次患兒治療方式的調(diào)整，引發(fā)重疾險理賠問題

2023年，李明因常見病在醫(yī)院例行檢查，結(jié)果卻顯示尿酮檢查結(jié)果異常、銅藍(lán)蛋白檢查結(jié)果異常。父母帶他到北京兒童醫(yī)院進(jìn)一步檢查，醫(yī)院確診為肝豆?fàn)詈俗冃圆⒆≡褐委煟t(yī)院根據(jù)李明的病情及身體情況，采取補(bǔ)充單一鋅劑（葡萄糖鋅片）的方式治療，而非相對傳統(tǒng)的螯合劑治療。

但李明和家人當(dāng)時沒想到的是，正是這一治療方式的調(diào)整，引起了后期重疾險理賠問題。

保險公司認(rèn)為，“被保險人未進(jìn)行螯合劑治療，目前病情尚不符合上述合同約定”拒絕了李明父親提出的40萬元重疾險賠付要求。最終，雙方協(xié)商無果，李明父親代表他（即原告方）將保險公司訴至法院。

一審?fù)徶校ｋU公司認(rèn)為，李明所患的肝豆?fàn)詈俗冃允且环N可能危及生命的銅代謝障礙性疾病，以銅沉積造成的漸進(jìn)性肝功能損害或神經(jīng)功能惡化為特征，須配合螯合劑治療持續(xù)至少6個月。從原告的病歷材料看，原告目前是使用鋅類藥物治療，從未使用過螯合劑進(jìn)行治療，故不可能處于重癥或者重癥維持治療狀態(tài)，只能是輕癥狀態(tài)或者有癥狀者的初始治療狀態(tài)，因此不符合保險合同條款中的疾病定義，未達(dá)到重癥疾病狀態(tài)，故尚不構(gòu)成保險事故，不應(yīng)進(jìn)行保險理賠。

最終，一審法院也未能支持李明和家人的訴訟請求。李明一家不服一審判決，上訴至北京金融法院。

利用格式條款設(shè)置不合理限制患者治療選擇權(quán)等理賠障礙，法律不予支持

然而事情在二審（終審）審理過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)。

二審案件承辦人厲莉法官在北京兒童醫(yī)院調(diào)查李明病情及治療情況時，有了新的發(fā)現(xiàn)。

據(jù)李明的主治醫(yī)生介紹，目前還沒有適合所有肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩闹委熕幬铮t(yī)院主要是根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?jù)醫(yī)生解釋，李明還是一個孩子，最終選擇了口服補(bǔ)鋅的治療方案，主要是因為螯合劑治療對他存在副作用。同時上述兩種治療方式僅治療原理不同，不存在口服補(bǔ)鋅治療輕癥，螯合劑治療重癥的區(qū)別，有的重癥患者口服補(bǔ)鋅后也能達(dá)到比較好的治療效果。

北京金融法院二審最終撤銷了一審判決，要求保險公司賠償李明保險賠償金40萬元，同時也判定保險公司豁免李明保險合同后續(xù)保險費(fèi)，返還其保費(fèi)7051.34元。

在回顧案情時，厲莉法官告訴記者，在本案中，保險公司將一種治療路徑設(shè)置為理賠前提，實(shí)質(zhì)上剝奪了被保險人和主治醫(yī)生根據(jù)病情選擇更優(yōu)、更安全治療方案的法定權(quán)利，導(dǎo)致了雙方利益的嚴(yán)重失衡。“將理賠與否機(jī)械地與某一種具體治療手段掛鉤，而完全無視疾病本身的嚴(yán)重性及確診事實(shí)，有悖于保險產(chǎn)品（即重疾險）的保障本質(zhì)。”她解釋道。

保險公司以未采用指定治療方式為由拒賠，在厲莉法官看來，實(shí)質(zhì)上是將疾病確診的賠付標(biāo)準(zhǔn)，偷換為采用指定方式治療，不合理地限縮了保險責(zé)任范圍，不符合投保人對重大疾病保險的合理期待。

對于本案判決所體現(xiàn)的司法導(dǎo)向，厲莉法官認(rèn)為，保險公司利用格式條款設(shè)置違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、不合理限制患者治療選擇權(quán)的理賠障礙，法律不予支持。

通過本案的審理，她也希望能夠引導(dǎo)保險產(chǎn)品條款設(shè)計回歸保障本源、尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律，從而促進(jìn)保險行業(yè)的公平誠信與長期健康發(fā)展。

（為保護(hù)患兒隱私，文內(nèi)“李明”為化名）

新京報貝殼財經(jīng)記者 黃鑫宇

編輯 岳彩周

校對 穆祥桐