【編者按】黨的二十大以來，黨中央、國務院多次對深化醫藥衛生體制改革，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理作出決策部署。黨的二十屆三中、四中全會對深化醫保支付方式改革提出明確要求，2026年《政府工作報告》提出要深化醫保支付方式改革，完善結余資金使用政策。國家醫保局堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，持續深化醫保支付方式改革，蹄疾步穩推進按病種付費改革落地實施，賦能醫療機構高質量發展，不斷增強人民群眾醫保獲得感、幸福感和安全感。

醫保支付方式改革是深化醫療保障制度改革、促進醫療機構高質量發展的關鍵舉措，按病種付費作為核心改革方向，自2019年啟動試點以來，歷經試點探索、全面擴面、鞏固提升三個階段，逐步實現全覆蓋目標。改革打破傳統按項目付費模式，通過支付方式創新，推動醫保治理、醫療服務供給向精細化、規范化轉型，既規范了醫保基金使用，又賦能醫療機構內涵式發展，切實減輕參保患者就醫負擔，構建起醫保、醫療機構、患者三方共贏的良好格局。

從試點到擴面，

按病種付費全面鋪開

2019年開始，國家醫保局啟動按病種付費改革工作，在全國選擇30個城市開展按病組（DRG）付費試點，選擇71個城市開展按病種分值（DIP）付費試點。2021年底，101個國家試點城市如期實現實際付費。2022年起，全面推進按病種付費改革擴面，2024年底按病種付費基本實現統籌地區、符合條件的醫療機構、出院結算病例、住院醫保統籌基金支出“全覆蓋”任務目標。醫保支付實現了從原有按項目付費向按病種付費轉變，從“后付制”為主向“預付制”為主轉變，從手工審核向大數據運用轉變，醫療服務供給從粗放管理向精細化轉變。2025年持續抓好改革成果鞏固提升，各地普遍建立了預付金、特例單議、意見收集反饋、談判協商、醫保數據工作組等配套機制，省內異地就醫住院費用直接結算納入按病種付費范圍，醫保治理能力和水平明顯提升，為醫療機構高質量發展注入強大動力。

2024年8月16日央視新聞報道：

按病種付費 醫療保障推行支付方式改革

技術標準迭代升級，

醫保支付充分尊重臨床

分組方案是按病種付費改革的重要基礎性工作。改革之初，國家醫保局就制定印發了國家版的DRG分組方案和DIP病種庫（1.0版），要求各地DRG核心分組和DIP病種庫分組規則全國一致，確保改革推進規范統一。隨著醫療技術進步，為使分組方案更加貼近臨床實際，2022年國家醫保局組織專家修訂了1.0版分組方案，形成了分組方案（1.1版）。2024年4月，首次面向社會公開召集支付方式改革座談會參會人員，組織了5場醫療機構參加的面對面座談交流，北京協和醫院、四川大學華西醫院、陸軍特色醫學中心等40余家醫療機構積極參與，建言獻策。

在充分聽取醫療機構意見建議后，2024年7月國家醫保局正式發布了2.0版分組方案，并組織了3場政策和技術解讀直播活動，全網點擊觀看量超1000萬次，凸顯了醫保部門“開門辦醫保”的工作理念。2.0版分組方案落地實施后，醫療機構普遍反映新版分組更加貼近臨床實際，體現了醫保與醫療的相向而行。

2025年8月，國家醫保局正式啟動3.0版分組方案調整工作，把廣泛收集社會各方意見建議作為工作的重中之重。通過官網、國家醫保服務平臺APP、微信和支付寶小程序、醫療機構座談交流活動等線上線下渠道面向全社會公開征集意見建議，累計收集約3.5萬條，這些意見主要來自醫院臨床科室、病案科、醫保辦等部門。

醫保支付賦能醫療機構發展，

減輕患者負擔

目前，按病種付費已經成為醫保部門與醫療機構結算住院費用的主要支付方式，改變了以往按項目付費造成的醫療資源浪費，促使醫療機構內涵式發展。

2025年12月28日央視新聞報道：

按病種付費：合理規范使用醫保基金

醫療機構服務質量和效率“雙提升”。醫療機構住院費用結構更加合理，2025年全國按病種付費病例發生的住院總費用中藥耗費用占比約37.49%，較去年同比下降約0.52個百分點，醫療服務費用占比約49.17%，同比上升約1.38個百分點。部分地方頭部醫療機構病例組合指數（CMI）明顯提升，反映醫院診治疑難重癥能力不斷增強。

參保患者個人負擔有所減輕。2025年全國職工醫保次均住院費用11152.69元，居民醫保次均住院費用7338.49元，分別較2024年下降4.73%、0.94%。部分省份參保患者住院次均自負費用下降明顯，如黑龍江、廣西、江蘇分別下降7.5%、7.2%、4.5%。

信息來源：國家醫保局

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