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文末附三張處方挑戰檢驗自己~

撰文：師春煥

急性胰腺炎是指多種病因導致的以胰腺局部炎癥反應為特征、伴或不伴其他器官功能改變的疾病，臨床特點為急性上腹痛、惡心、嘔吐、血清淀粉酶增高等，具有起病急、病情重、病死率高的特點，是臨床常見的消化系統疾病之一。在急性胰腺炎的治療過程中藥物治療占有重要作用。

治療藥物的作用機制及作用特點[1,2]

1

抑制胃酸分泌的藥物

（1）H2受體拮抗劑：通過選擇性地競爭結合H2受體，使胃酸分泌明顯減少，從而減輕胰腺的消化壓力。這類藥物包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。使用西咪替丁可能出現腹瀉、腹脹等消化系統反應，急性間質性腎炎，頭暈、嗜睡中樞神經系統反應，心動過緩、面部潮紅等心血管系統反應，也可發生抗雄激素作用等不良反應；雷尼替丁、法莫替丁對腎功能、性腺功能、中樞神經系統的損傷作用較西咪替丁小，但少數患者可發生輕度肝功能損傷。

（2）質子泵抑制劑（PPI）：PPI能夠進入壁細胞，轉化為活性物質次磺酰胺，與質子泵管腔面上的巰乙胺共價結合，對ATP酶產生不可逆性的抑制作用，是阻斷胃酸分泌的最終步驟。常用的PPI包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑等。由于奧美拉唑、艾司奧美拉唑是中等強度的CYP2C19抑制劑，因此合并使用同樣經由CYP2C19代謝的活性物質會影響其代謝，進而使得這些物質的全身暴露量波動，包括華法林、氯吡格雷等，必要時需要更換藥物類型或者調整藥物劑量。

2

生長抑素及其類似物

生長抑素及其類似物能夠抑制胃酸分泌、胰腺外分泌等，降低胰液、消化酶分泌，從而阻止胰腺炎的進展。這類藥物包括生長抑素和奧曲肽等。

生長抑素：為人工合成的環狀氨基酸十四肽，半衰期為1～3min，使用劑量為首劑250μg，繼而使用250～500μg/h維持治療12～24h。

奧曲肽：生長抑素類似物，為人工合成的天然生長抑素環狀氨基酸八肽衍生物，半衰期達1～2.5h，使用劑量為首劑50μg，繼而使用25～50μg/h維持治療12～24h。

3

抑制胰酶活性、減少胰酶合成的藥物

（1）抑肽酶：通過抑制腸肽酶，中斷瀑布效應，從而減輕胰腺炎的炎癥反應。但需注意其可能引起的過敏等不良反應。推薦劑量為第1天50000U/h，總量為100000～250000U，接著2000～40000U/d，療程為1～2周。

（2）加貝酯：作為非肽類蛋白分解酶抑制劑，對多種酶具有強抑制作用，對胰腺炎的治療有一定效果。但需注意其可能引起的注射部位刺激等不良反應。加貝酯僅可以靜脈滴注使用，100mg/次，3次/d，持續3天；癥狀減輕后改為100mg/d，療程為7～10d，滴速應控制在1mg/（kg·h）以內，不宜超過2.5mg/（kg·h）。

（3）烏司他丁：從新鮮人尿中提取的糖蛋白，能夠抑制多種蛋白水解酶活性，穩定溶酶體膜，抑制溶酶體酶釋放等。其不良反應較少，但偶見惡心、嘔吐等癥狀。推薦使用劑量為100000U靜脈滴注給藥，1～3次/d。

4

液體治療

早期液體治療能夠迅速恢復血管內容量，改善胰腺及周圍組織的灌注。乳酸林格液、生理鹽水等晶體液可作為液體治療的首選。開始時，推薦以5～10ml/（kg·h）的速度進行液體治療，在液體治療過程中，應反復評估患者的血流動力學狀態，警惕液體負荷過重導致的組織水腫及器官功能障礙。

5

鎮痛藥

急性胰腺炎多伴發明顯的疼痛，常用山莨菪堿或哌替啶肌內注射進行鎮痛治療。一般不使用嗎啡鎮痛，因為嗎啡可能導致Oddi括約肌痙攣，加重疼痛。

6

抗生素

急性胰腺炎患者不推薦常規使用抗生素進行預防感染。若有胰腺外感染，如膽管炎、肺炎、尿路感染、菌血癥、導管相關性感染，應根據血培養結果或其他病原學證據選擇抗菌藥物。

對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應常規使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應用應遵循抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、能有效通過血胰屏障等三大原則。故推薦甲硝唑聯合喹諾酮內藥物為一線用藥，療效不佳時改用伊木匹能或根據藥敏結果，療程為7～14d，特殊情況下可延長使用應用。

要注意胰外器官繼發細菌感染的診斷，根據藥敏結果選用抗生素。臨床上無法用細菌感染來解釋發熱等表現時，應考慮到真菌感染的可能，可經驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養。

7

營養支持治療

在胃腸功能耐受的情況下，應盡早開展經口或腸內營養。對于不能經口進食的急性胰腺炎患者，腸內營養效果優于腸外營養。

下面看3張處方

案例1

患者信息：女，41歲

臨床診斷：急性水腫型胰腺炎

處方用藥：

鹽酸嗎啡片 口服 10mg qd po

分析：遴選藥品不適宜。鹽酸嗎啡是一種強效鎮痛藥，常用于緩解各種疼痛，不良反應包括惡心、嘔吐、便秘等。此外，嗎啡具有一個對急性胰腺炎患者尤其重要的不利效應，它能導致肝胰壺腹部括約肌痙攣。這一作用可能加重胰腺炎的病情，因為痙攣可能會阻塞胰管，使胰腺分泌的壓力增高，從而加重胰腺的炎癥和水腫。建議選擇山莨菪堿或者哌替啶進行鎮痛治療。

案例2

患者信息：女，41歲

臨床診斷：急性水腫型胰腺炎

處方用藥：

雷尼替丁膠囊 150mg tid po

多潘立酮片 10mg tid po

分析：聯合用藥不適宜。雷尼替丁是一種H2受體拮抗劑，急性胰腺炎時，胃酸分泌增加，可能會加劇病情，因此使用雷尼替丁是合理的。多潘立酮是一種多巴胺受體拮抗劑，常用于治療惡心、嘔吐等癥狀，它通過阻斷胃腸道的多巴胺受體來增強胃腸蠕動，從而緩解癥狀。然而，多潘立酮可能會減少雷尼替丁在胃內的滯留時間，從而降低其生物利用度。這會導致雷尼替丁更快地通過胃腸道，從而降低其在體內的生物利用度，對于患者來說，服用了雷尼替丁，其可能無法充分發揮其抑制胃酸分泌的效果，從而影響對急性胰腺炎的治療效果。建議單獨使用雷尼替丁膠囊。

案例3：一起練一練

患者信息：女，67歲

臨床診斷：急性胰腺炎、冠狀動脈支架植入術后

處方用藥：

注射用艾司奧美拉唑鈉 40mg 靜脈注射 qd

硫酸氯吡格雷片 75mg 口服 qd

你認為這張處方合理嗎？如果不合理，錯在哪里？應該怎么調整？

答案

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藥物間存在相互作用。艾司 奧美拉唑 為CYP2C19抑制劑，由于艾司奧美拉唑抑制了CYP 2 C 19 的活性，這會影響氯吡格雷的代謝，導致其活性代謝產物的暴露量下降，進而減弱氯吡格雷的抗血小板聚集作用。建議艾司 奧美拉唑 更換為PPI中的非CYP 2 C 19 抑制劑（如 泮托拉唑 、雷貝拉唑等）。

參考文獻：

[1]中華醫學會外科學分會胰腺外科學組. 中國急性胰腺炎診治指南（2021）[J]. 中國實用外科雜志,2021,41(7):735-742.

[2]阿麗米熱·麥麥提,阿爾祖古麗·麥麥提.急性胰腺炎的藥物治療研究進展[J].臨床醫學進展, 2024, 14(4):4.DOI:10.12677/acm.2024.1441123.

責任編輯：葉子

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