在科普文章后臺，有位讀者朋友留言提到了頸動脈斑塊與降脂藥物治療的問題，大意如下——

年齡50歲發現有斑塊，血糖血壓均正常，血脂偏高低密度脂蛋白膽固醇用藥前4.4mmol/L，吃他汀4個月后，低密度脂蛋白降到了2.05mmol/L，自行加用了依折麥布，希望能夠降到1.8mmol/L以下，想知道是否需要降到1.4mmol/L以下，是不是獲益還會更多。

這位朋友描述的情況，我們從中能找到多個值得討論的要點，今天就結合這位讀者朋友的留言，選擇兩個代表性的問題，來和大家一起探討。

問題1 發現斑塊，是否一定要吃他汀？

這位朋友所說的斑塊，相信大概率是通過頸動脈超聲檢查發現的頸動脈斑塊問題，如果通過檢查發現頸動脈有斑塊問題，為了控制風險，是否一定要吃他汀或其他降脂藥呢？

僅僅發現斑塊問題，與是否服用他汀之間并沒有必然的關聯性。檢查發現斑塊問題，是一種動脈粥樣硬化進展的警示，這可能也預示著除了頸動脈斑塊以外，冠狀動脈等其他血管也有潛在的斑塊風險，但到底要不要進行藥物干預，還是應該結合具體風險情況來評估判斷，這種評估，主要可以基于以下3個方面。

首先是斑塊導致的血管狹窄程度。

如果斑塊體積大，已經導致血管狹窄程度超過50%以上，這種情況已經屬于斑塊導致了血管狹窄，影響了血供。為了控制斑塊的進一步進展和破裂風險，結合情況，進行藥物干預就是有必要的，多數情況下，為了穩定斑塊，降低斑塊進展風險，使用他汀類藥物嚴格控制血脂，都是有必要的。

其次，是斑塊本身是否穩定。

相比脂質核心較小，纖維帽完整且厚的穩定型斑塊，一些具有低密度、正向重構特征的高風險斑塊，更值得我們注意。

這類斑塊內部充滿了壞死物質，往往纖維帽薄且不完整，是更容易破裂的易損斑塊，還有一些雖然沒有向內生長造成血管狹窄的正向重構斑塊，但卻造成了血管外壁的大幅隆起，同樣也是容易破裂的斑塊，值得注意。

對于這種存在易損不穩定斑塊的情況，同樣的，為了控制斑塊穩定性，減少心腦血管事件的發生風險，同樣也要積極加強藥物干預，特別是強化降脂治療，進一步增強斑塊的穩定性。

第三點，也是最重要的，就是結合心血管風險的評估情況。

如果發現頸動脈斑塊，同時通過綜合血脂、血壓、血糖、腎功能、是否吸煙、體重、年齡等多重因素進行綜合評估，屬于心血管疾病高危風險人群，那啟動藥物治療，服用他汀嚴格控制血脂，也是很有必要的。

就拿這位朋友的情況來說，50歲，低密度脂蛋白膽固醇4.4mmol/L，雖然血壓血糖正常，也不知道是否吸煙，或有肥胖問題，但從血脂水平和年齡判斷，再加上明確發現的頸動脈斑塊，基本上可以判斷為心血管疾病的高危風險了，而針對本身就偏高的血脂水平，服用他汀來加強控制，是非常明智的選擇，也是進一步延緩斑塊進展的重要措施。

結合上述這3點，可能很多發現頸動脈斑塊的朋友，都是需要啟動藥物治療的，可能不但要吃他汀，還要合理結合血壓，血糖等情況，服用降壓藥、降糖藥。

但不可否認的是，也有頸動脈發現的斑塊是穩定型的低風險斑塊，也沒有造成血管的嚴重狹窄，同時血壓，血糖，血脂水平都不高，心血管疾病風險評估屬于10年內發生心血管疾病風險不超過5%的低風險，這種情況，就是沒有必要一定要進行藥物干預，應該優先考慮以健康生活方式為主，并定期做好監測。

在這里還是要強調，無論是低風險人群，還是需要用藥的高危風險人群，健康生活方式干預都是保護好心血管健康的基礎。如果吃著藥，同時天天暴飲暴食，久坐不動，煙酒不忌，肥胖也不控制，藥物的效用也會大打折扣。

問題2 發現斑塊，血脂降到多少才安全？

如果屬于高危風險人群，需要進行降脂藥物治療的話，對于低密度脂蛋白膽固醇的控制，降到多少才安全呢？

對于這個問題，我們無法一概而論，同樣也要結合不同情況，來設立不同的目標。

對于這位讀者朋友而言，血壓血糖都正常，就排除了心血管疾病的兩大危險因素，如果能夠保持健康生活方式，同時體重也正常，不吸煙，腎功能良好，那通過服用他汀，把低密度脂蛋白控制到2.0mmol/L左右，是完全可以的。早期的相關研究發現，當低密度脂蛋白降到2.1mmol/L以下時，動脈粥樣硬化斑塊生長就會停滯。

當然，對于心血管風險評估處于高危風險的人群，如果能夠把低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下，則是更理想的水平。這位朋友說加用了依折麥布，在他汀基礎上，加用依折麥布，把血脂從2.0降到1.8，大概率是輕松能夠達成的目標。按照降脂幅度推測，他汀+依折麥布的組合，應該能夠把這位朋友的低密度脂蛋白降到1.4~1.6mmol/L左右。

如果沒有其他心血管風險因素，僅僅血脂偏高，沒有高風險斑塊問題，低密度脂蛋白膽固醇降到這個水平，可以說是非常安全了。

但有一點需要提醒的是，近年來脂蛋白a這個血脂指標被作為獨立的心血管風險因素被不斷提及，到底血脂應該控制到多少，還建議這位朋友去檢查下脂蛋白a的水平，如果脂蛋白a超過50mg/dL（500mg/L，125nmol/L）,就還需要注意脂蛋白a升高帶來的心血管殘余風險。

如果確實存在脂蛋白a高的問題，在目前還沒有靶向脂蛋白a特效藥的情況下，建議可以進一步通過嚴格控制低密度脂蛋白膽固醇來降低風險，對于本身就有心血管高危風險的人來說，原本低密度脂蛋白膽固醇的控制目標是1.8mmol/L，現在控制到1.4mmol/L以下，可能還會帶來更多的穩定斑塊，心血管疾病預防獲益。

最后總結一下，對于尚無心血管疾病的人群，如果發現了斑塊問題，在經過心血管疾病風險評估和斑塊風險后——

• 低危風險的人群，建議可以通過生活方式干預，盡量把低密度脂蛋白控制到2.6mmol/L以下；
• 而對于高危風險人群（脂蛋白a正常），則建議把低密度脂蛋白膽固醇控制到1.8mmol/L以下，
• 如果合并脂蛋白a升高，有殘余風險的人群，則建議進一步降低低密度脂蛋白水平，降到1.4mmol/L以下更安全。