陜西
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近日
陜西省醫療保障局曝光6起
違法違規使用醫保基金典型案例
一、山陽高新醫院違法違規使用醫保基金案
2024年，商洛市醫保部門聚焦醫保結算異常線索，通過駐院核查、病歷交叉復核、財務憑證核驗等方式，查實山陽高新醫院存在虛構醫藥服務項目欺詐騙保問題，以及重復收費、超標準收費、串換收費、過度診療等30項違規問題，累計違法違規使用醫保基金477.13萬元。商洛市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》等規定，全額追回醫保基金477.13萬元，行政罰款697.21萬元，解除醫保服務協議，并禁止法定代表人5年內從事定點醫藥機構管理活動，涉嫌欺詐騙保問題已移交公安機關處理。
二、王益區翠溪路社區衛生服務中心違規使用醫保基金案
2025年7月，王益區醫保局在檢查中發現，翠溪路社區衛生服務中心存在過度治療、超標準收費、超醫保范圍支付、掛床住院等違規行為，共造成醫保基金損失69529.98元。王益區醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令該中心全額退回違規醫保基金69529.98元，處1.5倍罰款104294.97元，并責令限期整改。
三、西安博信醫藥有限責任公司第八十七分店藥師不在崗銷售處方藥造成醫保基金損失案
2025年7月，西安市碑林區醫保局在醫保基金使用管理監督檢查中發現，博信醫藥有限責任公司第八十七分店存在MIS系統執業藥師編碼維護錯誤，執業藥師長時間不在崗履職仍銷售處方藥，以及代執業藥師簽名等問題，涉及違法違規使用醫保基金12111.6元。碑林區醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《定點零售藥店醫療保障服務協議》等規定，約談單位負責人，責令立即整改，全額追回醫保基金12111.6元，并支付20%違約金2422.32元，中止醫保服務協議3個月，并對執業藥師何某醫保支付資格記3分。
四、榆林市老百姓裕豐有限公司佳縣第一分公司為非定點零售藥店結算案
2025年，榆林市醫保部門在追溯碼重復線索排查中發現，神木市老百姓潔盛醫藥有限公司通過借用老百姓裕豐有限公司佳縣第一分公司醫保賬號，違規結算某企業職工門診統籌90例，涉及違規使用醫保基金18687.51元。佳縣醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《定點零售藥店醫療保障服務協議》，責令老百姓裕豐有限公司佳縣第一分公司全額退回醫保基金18687.51元，行政罰款74750.04元，并解除醫保服務協議。
五、參保人張某某隱瞞工傷事實騙取醫保基金案
2024年10月，渭南市醫保部門對群眾舉報“張某某隱瞞工傷事實騙取醫保基金”線索進行調查核實。經查，參保人張某某在明知其“右側跟骨骨折”為工傷（受傷后已從四川省某勞務有限公司獲得一次性工傷賠償120000元）的情況下，隱瞞相關事實，謊稱傷情為“自己下樓梯踩空摔傷”，致使醫院將此次住院及后續取內固定裝置手術均納入醫保結算，兩次共報銷醫療保障基金9420.9元。問題查清后，渭南市醫保部門責令張某某全額退回醫保基金9420.9元，并處兩倍罰款18841.8元。
六、參保人喬某林冒名就醫騙保案
2025年8月，榆林市醫保部門在常態化數據篩查中，發現參保人馬某虎多次住院疾病診斷明顯不符，要求子洲縣醫保局立即對其醫保結算情況進行核查。經查，系同村村民喬某林冒用馬某虎最低生活保障對象身份，于2024年12月1日至14日在異地某醫院住院結算2次，總費用60195.58元，醫保基金支付45570.05元。子洲縣醫保局向喬某林追回醫療保險基金45570.05元，并將其涉嫌欺詐騙保問題移交公安機關，公安機關已對喬刑事立案后移交檢察院審查。
來源：西安頭條
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