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可輕可重的腸壁積氣，注意把握手術(shù)適應(yīng)證。

撰文| CHENG KT

對(duì)于腸道而言，在腸腔以外的黏膜下、漿膜下或腸系膜血管的任何部位，以彌漫性積氣、氣性囊腫或氣泡等形式存在氣體或游離氣時(shí)，都是一種異常現(xiàn)象，稱為腸壁積氣。腸壁積氣的癥狀可輕可重，保守治療不都是腸壁積氣的主旋律，以下我們先來看2020年Dibra R等撰文報(bào)道的一則案例[1]。

腸壁積氣的60歲女性

一位既往體健、無手術(shù)史的60歲女性因上腹部疼痛入院。1周來出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕、腹瀉（5-6次/日）和食欲不振。

查體：Glasgow昏迷評(píng)定量表（GCS）評(píng)分為15分，體溫39℃，血壓140/85 mmHg，心率99次/分鐘，呼吸22次/分鐘。體重指數(shù)15.5kg/m2（體重35kg，身高150cm）。全腹壓痛伴腸鳴音消失，但無反跳痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血液檢查示白細(xì)胞增多（14.51×109/L，中性粒細(xì)胞86.4%）、小細(xì)胞性貧血（血紅蛋白8.2g/dL，紅細(xì)胞壓積25%，平均紅細(xì)胞體積72fL），C反應(yīng)蛋白明顯升高（182mg/L）。

此外，患者還有輕度高鈣血癥（1.29mmol/L）、高氯血癥（118mmol/L）。乳酸1.3mmol/L，6小時(shí)后復(fù)查為3.2mmol/L。血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（pH 7.14，HCO3-16mEq/L）。

心電圖提示竇性心律。胸片和腹平片顯示腸管明顯擴(kuò)張伴彌漫性氣液平，提示機(jī)械性腸梗阻。

腹部增強(qiáng)CT掃描顯示胃顯著擴(kuò)張，多發(fā)小腸袢擴(kuò)張伴氣液平，回腸壁積氣，門靜脈內(nèi)亦可見氣體影（如下圖箭頭處所示）。

60歲女性的腹部增強(qiáng)CT：回腸壁積氣，門靜脈內(nèi)可見氣體影[1]

最終患者接受了急診剖腹探查手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)小腸袢充血水腫和缺血壞死。醫(yī)生為患者進(jìn)行了部分小腸切除術(shù)（切除長(zhǎng)度為1.5米）和側(cè)端吻合術(shù)。術(shù)后患者病情相對(duì)平穩(wěn)，于術(shù)后第8天出院。

腸壁積氣的病因和發(fā)病機(jī)制

由上述案例中可見，氣體積蓄于腸壁黏膜下層和漿膜下組織中，稱為腸壁積氣（pneumatosis intestinalis），有些文獻(xiàn)也稱為腸壁囊樣積氣（pneumatosis cystoides intestinalis）。

普通人群中，腸壁積氣的患病率約為0.03%-0.3%[2-3]。由于大多數(shù)病例并無癥狀，這種疾病的患病率可能被低估。

任何年齡的人群均可發(fā)生腸壁積氣，50-80歲之間的中老年人更為常見，但嬰兒期腸壁積氣通常與急性壞死性小腸結(jié)腸炎有關(guān)，后者的死亡率高于成人[1-2]。30%-40%的腸壁積氣患者存在腸缺血/壞死，30%存在腸梗阻[3]。

盡管腸黏膜完整性受破壞被視為腸壁積氣的共同途徑，腸壁積氣的發(fā)病可能是在多因素作用下的結(jié)果。目前其發(fā)病機(jī)制有3種假說，包括機(jī)械學(xué)說、細(xì)菌學(xué)說和肺病學(xué)說[2]。

機(jī)械學(xué)說認(rèn)為，腸梗死、腸系膜缺血、炎癥性腸病、闌尾炎、憩室炎、結(jié)腸炎或外科并發(fā)癥和內(nèi)窺鏡檢查等可造成腸腔內(nèi)壓力增加和腸黏膜損傷，氣體從腸腔進(jìn)入腸壁，并隨著腸道蠕動(dòng)而擴(kuò)散。

一項(xiàng)病例系列和系統(tǒng)綜述中研究了炎癥性腸病與腸壁積氣的關(guān)系。在納入411例炎癥性腸病中，11例（2.7%）的腹部CT報(bào)告了腸壁積氣，平均年齡63.4±22歲，其中女性7例。潰瘍性結(jié)腸炎4例，克羅恩病6例，未分類者1例。克羅恩病伴小腸腸壁積氣患者的死亡率較高[4]。

細(xì)菌理論認(rèn)為，腸梗阻和中毒性巨結(jié)腸、壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，大腸桿菌、梭狀芽孢桿菌等產(chǎn)氣細(xì)菌可侵入腸壁而導(dǎo)致腸壁積氣。

肺病學(xué)說認(rèn)為，哮喘、間質(zhì)性肺炎和慢性阻塞性肺病等肺部病變可導(dǎo)致肺泡破裂，后者釋放的氣體可經(jīng)縱隔血管向腹部擴(kuò)散至腹膜后和腸系膜血管[2]。

紅斑狼瘡變異型、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、脂肪瀉等疾病均可能通過上述發(fā)病機(jī)制假說引起腸壁積氣。長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的患者可能更易受累。

2020年Aiello P等在BMJ Case Rep雜志報(bào)道了一例移植后接受免疫抑制劑治療的患者，在感染COVID-19后出現(xiàn)腸壁積氣[5]。

COVID-19感染者的腹平片和CT（肺窗）示腸壁積氣[5]

腸壁積氣的臨床表現(xiàn)

腸壁積氣可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腸壁積氣多為良性過程，以腸壁囊樣積氣為主。繼發(fā)性腸積氣則與病理過程相關(guān)，腸壁積氣呈線性分布。

腸壁積氣可發(fā)生于胃腸道中的不同部位，大多數(shù)病例發(fā)生在空腸和回腸。結(jié)腸和小腸亦可同時(shí)受累，少數(shù)僅累及結(jié)腸。左側(cè)腹部比右側(cè)更為常見[1]。腸系膜上靜脈和門靜脈積氣伴腸壁缺血增厚者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。

原發(fā)性腸壁積氣的患者可能并無癥狀，大多數(shù)是經(jīng)影像學(xué)意外發(fā)現(xiàn)。有些患者可出現(xiàn)輕度的非特異性癥狀，包括腹痛、便秘、腹瀉、體重減輕、便血和里急后重。

在這些癥狀的基礎(chǔ)上，繼發(fā)性腸壁積氣可能引起危及生命的急腹癥或腹膜炎癥狀。2018年BMJ雜志曾報(bào)道的一例突發(fā)嚴(yán)重腹痛于急診室就診的48歲女性，患者的病情在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇惡化，腹部CT證實(shí)為彌漫性腸壁積氣[3]。

48歲女性以急性起病，腹部CT示彌漫性腸壁積氣[3]

腸壁積氣的治療

腸壁積氣的治療方案取決于患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。密切監(jiān)測(cè)、抗生素、高壓氧、要素飲食可能作為保守治療的選擇，并積極尋找和治療病因。

然而，當(dāng)患者出現(xiàn)以下任何一種情況時(shí)，應(yīng)選擇急診剖腹探查術(shù)：①急腹癥、腹膜炎、膿毒血癥的征象；②代謝性酸中毒；③乳酸升高＞2mmol/L；④門靜脈積氣；⑤對(duì)保守治療無反應(yīng)者[3]。

綜上所述，腸壁積氣是由腸黏膜損傷、細(xì)菌感染、肺泡破裂等多種因素共同作用下產(chǎn)生的一種腸道病變。腸壁積氣可能無癥狀或僅引起輕微腹部不適，患者也可能以腹膜炎或急腹癥起病。

臨床情況穩(wěn)定的腸壁積氣患者通常無需手術(shù)治療，但根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，患者也可能需要進(jìn)行急診手術(shù)，臨床醫(yī)生應(yīng)注意把握上述手術(shù)適應(yīng)證。

參考資料：

[1]Dibra R,Picciariello A,Trigiante G,Labellarte G,Tota G,Papagni V,Martines G,Altomare DF.Pneumatosis Intestinalis and Hepatic Portal Venous Gas:Watch and Wait or Emergency Surgery?A Case Report and Literature Review.Am J Case Rep.2020 Jul 12;21:e923831.doi:10.12659/AJCR.923831.PMID:32653891;PMCID:PMC7377522.

[2]Im J,Anjum F.Pneumatosis Intestinalis.[Updated 2020 Dec 4].In:StatPearls[Internet].Treasure Island(FL):StatPearls Publishing;2021 Jan-.

[3]Shah RD,Howlett D.Sudden onset abdominal pain.BMJ.2018 Aug 30;362:k2945.doi:10.1136/bmj.k2945.PMID:30166286.

[4]Gao Y,Uffenheimer M,Ashamallah M,Grimaldi G,Swaminath A,Sultan K.Presentation and outcomes among inflammatory bowel disease patients with concurrent pneumatosis intestinalis:a case series and systematic review.Intest Res.2020 Jul;18(3):289-296.doi:10.5217/ir.2019.00073.Epub 2019 Nov 4.PMID:31671928;PMCID:PMC7385580.

[5]Aiello P,Johnson S,Ramos Mercado A,Hussein S.Pneumatosis intestinalis in a patient with COVID-19.BMJ Case Rep.2020 Sep 7;13(9):e237564.doi:10.1136/bcr-2020-237564.PMID:32900750;PMCID:PMC7478032.

[6]Gore R,Szucs R,Wolf E,Scholz F,Eisenberg R,Rubsein S.Miscellaneous abnormalities of the colon.Textbook of Gastrointestinal Radiology.62,1102-32.

責(zé)任編輯：葉子

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