（來(lái)源：醫(yī)學(xué)界）

轉(zhuǎn)自：醫(yī)學(xué)界

《柳葉刀神經(jīng)病學(xué)》刊登中國(guó)腦外傷外科手術(shù)原創(chuàng)性臨床研究成果。

這是全球首次對(duì)去骨瓣減壓術(shù)在救治急性巨大硬膜外血腫腦疝病人的療效和安全性開(kāi)展的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

整理 | 文慧

6月18日，《柳葉刀神經(jīng)病學(xué)》（The Lancet Neurology）（影響因子：54.6）發(fā)表了一篇來(lái)自中國(guó)的顱腦創(chuàng)傷外科的臨床研究成果。

該文題為“Safety and efficacy of decompressive craniectomy versus standard craniotomy for large acute epidural haematoma with tentorial herniation in China (PREDICT-AEDH): a nationwide, multicentre, open-label, parallel-group, randomised controlled trial”（急性巨大硬膜外血腫腦疝患者去骨瓣減壓術(shù)療效與安全性多中心隨機(jī)對(duì)照研究）。

研究由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院榮譽(yù)首席專家、上海市顱腦創(chuàng)傷研究所所長(zhǎng)江基堯教授牽頭，全國(guó)28家醫(yī)院共同參與，是全球首個(gè)急性巨大硬膜外血腫伴腦疝去骨瓣減壓術(shù)多中心隨機(jī)對(duì)照研究（PREDICT-AEDH）。

該研究用高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推翻了臨床沿用多年的經(jīng)驗(yàn)性手術(shù)策略，明確此類患者無(wú)需常規(guī)預(yù)防性去骨瓣減壓，改寫全球顱腦創(chuàng)傷外科診療思路。

仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科江基堯教授和馮軍峰主任；圖源：仁濟(jì)醫(yī)院

一個(gè)長(zhǎng)期懸而未決的臨床選擇題

論文第一作者兼共同通訊作者仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科主任馮軍峰介紹，在急診腦外傷的開(kāi)顱手術(shù)救治中，去除顱骨的手術(shù)（去骨瓣減壓手術(shù)）廣泛應(yīng)用于非手術(shù)治療無(wú)法控制的惡性顱內(nèi)高壓患者。國(guó)外學(xué)者已經(jīng)開(kāi)展了去骨瓣減壓術(shù)治療急性硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫患者療效和安全性循證醫(yī)學(xué)研究，研究成果已經(jīng)寫入最新版《美國(guó)顱腦創(chuàng)傷救治指南》。

但對(duì)于急性巨大硬膜外血腫腦疝患者而言，臨床究竟應(yīng)選擇去骨瓣減壓術(shù)還是同期骨瓣復(fù)位術(shù)，目前學(xué)界和臨床上均缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)。

急性巨大硬膜外血腫導(dǎo)致腦疝瞳孔散大，會(huì)引發(fā)嚴(yán)重腦受壓腦缺血，血腫清除后容易發(fā)生繼發(fā)性腦梗塞水腫，導(dǎo)致再次顱內(nèi)壓升高甚至腦疝。這種情況下，醫(yī)生往往需要“二進(jìn)宮”，再次進(jìn)行去骨瓣手術(shù)。

為規(guī)避此類風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)生多基于臨床經(jīng)驗(yàn)，在血腫清除術(shù)后常規(guī)實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)。

但這種做法真的有必要嗎？本研究正是通過(guò)評(píng)估去骨瓣減壓術(shù)和同期骨瓣復(fù)位術(shù)對(duì)該類患者神經(jīng)功能預(yù)后及安全性指標(biāo)的影響，嘗試回答這一問(wèn)題。

6年研究：不需要“預(yù)防性”去骨瓣

2020年，仁濟(jì)醫(yī)院江基堯教授和馮軍峰主任、深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師黃賢鍵在深圳市啟動(dòng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，全國(guó)28家醫(yī)院和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)研究院參加。

經(jīng)過(guò)6年的臨床研究，結(jié)果給出了一個(gè)與經(jīng)驗(yàn)判斷相反的結(jié)論：去骨瓣減壓術(shù)不僅無(wú)法降低急性巨大硬膜外血腫腦疝患者的死殘率，還會(huì)顯著增加術(shù)后顱內(nèi)再出血的發(fā)生率。

研究期間，共篩選142例符合初篩條件的患者，最終120例入組隨機(jī)分組，其中去骨瓣減壓組58例，標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱組62例。

術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示：去骨瓣減壓組58例患者中46例（79%）獲得良好神經(jīng)功能結(jié)局（GOSE評(píng)分≥5分）；標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱組62例患者中52例（84%）預(yù)后良好。

兩組的GOSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，30天病死率、術(shù)后腦梗死發(fā)生率也相近。

但是，去骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著更高：去骨瓣組21例（36%），標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱組僅8例（13%）。

這徹底改變了臨床傳統(tǒng)思維和手術(shù)方式：急性巨大硬膜外血腫腦疝患者不需要常規(guī)預(yù)防性同期進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)。

而且，不做去骨瓣減壓還避免了二期行顱骨修補(bǔ)術(shù)及其相關(guān)并發(fā)癥、減輕患者再次手術(shù)精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

研究小組表示，這將改變?nèi)蝻B腦創(chuàng)傷急性巨大硬膜外血腫腦疝患者的手術(shù)方式，向全球顱腦創(chuàng)傷規(guī)范化手術(shù)提供中國(guó)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

1.Feng J, Yang C, Xie L et al.Safety and efficacy of decompressive craniectomy versus standard craniotomy for large acute epidural haematoma with tentorial herniation in China (PREDICT-AEDH): a nationwide, multicentre, open-label, parallel-group, randomised controlled trial.The Lancet Neurology, 25, 645-653