編者按：抗感染治療與藥源性腎損傷的防治，是臨床用藥安全中兩道至關重要的關口。一方面，重癥感染患者需要及時、充分的抗感染治療；另一方面，這些患者往往同時存在腎功能不全或多種腎毒性藥物聯(lián)合應用的情況，藥物相關腎損傷的發(fā)生風險顯著增加。如何在有效控制感染的同時，最大程度地減少藥物對腎臟的損害，是臨床藥師必須面對的核心挑戰(zhàn)。

趙思邈主管藥師是北京大學第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科方向臨床藥師及呼吸和危重癥醫(yī)學科駐科藥師，同時深耕抗感染治療與藥源性腎損傷防治兩個領域。在她看來，臨床藥師的價值不僅在于“知道用什么藥”，更在于“知道這個患者該怎么用藥”——而這需要扎實的臨床基本功、主動發(fā)現(xiàn)問題的意識，以及跨學科協(xié)作的視野和能力。

本期“藥師新銳談”專欄邀請趙思邈主管藥師，結合她在腎內(nèi)科和呼吸科的“雙線”工作經(jīng)歷，分享藥源性腎損傷的防治策略、跨學科臨床視野的構建，以及青年藥師從“完成培訓”到“在臨床立足”的成長路徑。

《藥學瞭望》：您同時擔任北京大學第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科方向臨床藥師及呼吸和危重癥醫(yī)學科駐科藥師，這種“腎內(nèi)+呼吸”的雙線工作背景在臨床藥師中較為少見。請問這兩個科室的用藥問題各有什么特點？您在兩個科室之間切換時，面臨的最大挑戰(zhàn)是什么？這種跨科室的工作經(jīng)歷為您帶來了哪些獨特的臨床視野？

趙思邈主管藥師：就我個人的經(jīng)歷而言，我最開始是在抗感染領域開展臨床藥學工作，主要關注個體化藥學干預以及藥源性腎損傷相關疾病的防治。當時也是因為有駐科藥師的契機，我們在呼吸和危重癥醫(yī)學科開展了具體工作。同時，我院腎內(nèi)科實力雄厚，開展了許多藥源性急性腎損傷（AKI）相關的課題，我有幸能夠參與到腎內(nèi)科部分課題中，關注到藥源性急性腎損傷這一領域。同時，我希望能夠進一步精進專業(yè)技能，因此在臨床藥師培訓時選擇了腎內(nèi)科方向，希望能夠全面提升自身職業(yè)勝任力。

兩個學科最大的區(qū)別在于：腎臟內(nèi)科疾病更多涉及慢病的長期管理，而呼吸和危重癥醫(yī)學科接觸的多是感染性疾病患者，治療過程相對較快，用藥需要迅速果斷，在短時間內(nèi)作出判斷。這兩個科室在病種方面存在著較大差異，但兩者之間仍有很多共通之處。

在呼吸科工作時，內(nèi)科醫(yī)生對抗生素的選擇非常有經(jīng)驗。作為藥學人員，我們能夠發(fā)揮作用的點主要在于肝腎功能不全患者的個體化治療等特殊人群用藥方面，可以給出醫(yī)生可能最初考慮不夠周全或希望進一步探討的建議。同時，有些藥物用藥后發(fā)生器官功能損害，是停藥、換藥還是減量，也是我們藥師干預的重要切入點。

對于腎臟內(nèi)科而言，很多腎臟疾病患者存在急性腎損傷或慢性腎功能不全，這類人群是抗生素等藥物應用時需要特別關注的重點。此外，腎臟疾病的治療經(jīng)常應用激素和免疫抑制劑，這類人群感染的預防和治療也非常值得關注。因此，兩個學科之間有很多共通之處。

對我個人而言，每一段工作經(jīng)歷我都十分珍惜和感激。正是這種跨學科的挑戰(zhàn)，讓我對臨床藥學有了更新的認知。人體作為一個有機的整體，用藥需要兼顧安全性、有效性、經(jīng)濟性等多方面因素。跨學科的經(jīng)驗讓我更加了解不同學科的工作模式和疾病特點，也能夠更好地服務于跨學科的臨床藥學工作。

《藥學瞭望》：您的主要研究方向之一是藥物相關腎損傷的防治。在臨床實踐中，您遇到的最常見的致腎損傷藥物有哪些？目前臨床上對于藥源性腎損傷的早期識別和干預，存在哪些難點？作為臨床藥師，您在預警和防范藥物腎損傷方面可以發(fā)揮哪些獨特作用？

趙思邈主管藥師：臨床常用的很多藥物都可能造成腎損傷，最常見的是抗生素類，如糖肽類、氨基糖苷類，甚至很多β-內(nèi)酰胺類藥物也有腎損傷的風險。這類藥物往往更多地應用于重癥感染或多重耐藥菌感染患者，更需要醫(yī)生和藥師的通力合作。此外，非甾體抗炎藥、抗腫瘤藥物、中草藥、造影劑等也可能造成腎損傷。

藥源性腎損傷的防治是臨床診療中永恒的話題，目前臨床工作中存在許多難點和痛點。第一，部分醫(yī)務工作者對藥源性腎損傷的防范意識不強。尤其是對于非本科室的治療藥物，醫(yī)生可能不夠熟悉，在藥物選擇及用藥后腎功能監(jiān)測等方面，可能無法引起足夠的關注。

第二，經(jīng)過前期調(diào)研和統(tǒng)計，很多醫(yī)院和科室存在腎功能監(jiān)測不足的情況。使用腎毒性藥物后隔一兩天監(jiān)測一次血肌酐，如果沒有升高，就認為沒有造成腎損傷，這種做法是不完善的。藥物造成的腎損傷還可能發(fā)生在用藥后兩天、三天甚至更長時間，需要動態(tài)、持續(xù)地監(jiān)測腎功能，才能更好地捕捉腎損傷的發(fā)生，必要時采取積極的對癥處理。

第三，目前臨床尚缺乏科學、統(tǒng)一、規(guī)范的藥源性腎損傷防治工作流程，給醫(yī)生的臨床實踐帶來了一定難度。

作為藥師，我們是藥源性疾病防范的主力軍，希望通過自身努力為藥源性疾病的防治做出貢獻。在用藥前，可以利用自制的表格和篩查工具，對基礎腎功能較差或合并使用多種腎毒性藥物的患者進行積極識別；在用藥過程中更加謹慎，同時關注用藥后的風險管理。

隨著臨床藥師和駐科藥師工作的廣泛開展，在平時臨床查房、會診等工作中，需要重點關注腎功能監(jiān)測是否規(guī)范。對于能夠進行治療藥物監(jiān)測（TDM）的藥物，應從TDM角度預防腎功能惡化，及時提醒醫(yī)生進行正確、規(guī)范的監(jiān)測，最大程度地早期發(fā)現(xiàn)和預防腎損傷。此外，在積累一定數(shù)量的臨床數(shù)據(jù)后，還應具備科研意識，開展急性腎損傷（特別是藥物相關急性腎損傷）易感基因發(fā)現(xiàn)及生物標志物檢測等研究，這些成果將為藥源性疾病的防治提供良好的理論基礎。

《藥學瞭望》：您2020年畢業(yè)，經(jīng)過規(guī)范化培訓后，目前已成長為能夠獨立承擔駐科藥師工作的青年骨干。回顧這幾年的成長路徑，您認為從“完成培訓”到“真正在臨床立足”，最關鍵的一步是什么？對于剛剛走上駐科藥師崗位的青年藥師，您建議他們首先在哪個臨床能力上重點突破？

趙思邈主管藥師：時間過得很快，轉眼我畢業(yè)已有六年。回顧這一路走來，最關鍵的一點是從被動汲取知識到主動擔當藥師責任的轉變。這里的“主動”一方面指要學會直面臨床問題，主動發(fā)現(xiàn)并通過自己的思考加以解決；另一方面指要主動參與臨床，主動開展藥學干預，主動加入多學科診療團隊。我們在學校學習理論知識，在輪轉和規(guī)范化培訓過程中，在老師帶領下完成了從被動到主動的初步轉換，但這與獨立開展臨床藥學工作仍有一定差距。因此，自己一定要有這個意識——當你真正從被動轉向主動之后，身上的責任感和使命感也會隨之增加。

對于初入職場的臨床藥師，我仿佛看到了當年的自己。一方面，一定要注重基礎知識的積累。在學校學習雖然是被動汲取知識的過程，但正是這份“被動”汲取，才是后面轉為“主動”的底氣。必須夯實專業(yè)基礎，牢牢掌握理論和實踐技能。另一方面，一定要主動參與臨床。有了主動的意識，在工作中會有更多的發(fā)現(xiàn)和更強的內(nèi)驅力。但作為青年藥師，也不要操之過急，要穩(wěn)穩(wěn)走好每一步，行穩(wěn)才能致遠。