速看！事關昆明職工醫保“門診共濟”

近日，“職工醫保門診共濟”成了熱詞。什么是門診共濟？“共濟”后，對參保職工待遇有哪些主要提升？對個人賬戶有何影響？自己的醫保如何“共濟”給家人……針對群眾關心的熱點問題，記者邀請昆明市醫療保障局相關負責人進行解讀。

問：什么是“門診共濟”？

答：通俗來說，門診共濟有兩重含義，一是統籌共濟。現在實施的門診共濟最重要的改變就是發揮統籌基金的共濟作用，對參保職工在定點醫療機構發生的符合醫保政策范圍內的普通門診費用進行報銷，使門診就醫患者也能享受到統籌基金報銷待遇。二是賬戶共濟。實施“門診共濟”后，參保職工個人賬戶可由配偶、子女、父母共濟使用，提高了個人賬戶使用效率，加之明確提出可用于居民醫保個人繳費、職工大額醫療費用補助個人繳費、商業健康保險繳費等，從另一個方面為參保人納入多層次醫療保障網絡打開了方便之門。

問：“門診共濟”政策適用的人群？

答：昆明市正常參保繳費的職工醫保參保人員（含靈活就業參保人員）均在保障范圍內。

問：“門診共濟”實施后，對參保職工待遇有哪些主要提升？

答：1.門診就醫有保障。符合醫保政策范圍內的門診費用可得到統籌基金報銷；

2.個人賬戶支付范圍擴大，一是參保人可與配偶、父母、子女共同使用個人賬戶支付政策規定范圍內的相關費用；二是除了支付符合醫保政策規定內由個人負擔的費用外，還可以用于參加城鄉居民醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險及購買商業健康保險等的個人繳費。

問：職工門診保障指的是哪些？具體規定是什么？

答：1.門診保障包括：職工醫保普通門診（含門診檢查）、門診慢性病、門診特殊病、急診搶救（含院前急診搶救）、國家醫保談判藥品門診保障、日間手術。

2.具體待遇規定：

（1）普通門診：

職工參保人在定點醫療機構普通門診就診，產生符合醫保規定的政策范圍內醫療費用（以下簡稱政策范圍內費用），納入普通門診保障。每次普通門診就診結算，政策范圍內費用統籌基金起付標準：一級及以下定點醫療機構30元，二級定點醫療機構60元，三級定點醫療機構90元。在職報銷比例：一級及以下定點醫療機構60%，二級定點醫療機構55%，三級定點醫療機構50%。

退休人員支付比例高于在職職工5個百分點。年度最高支付限額為6000元，與年度最高支付限額分別計算。超過6000元的普通門診政策范圍內費用，按照就診醫療機構職工醫保住院統籌基金支付比例報銷，與年度住院最高支付限額合并計算。（在職職工在一級、二級、三級醫療機構的基本統籌基金支付比例分別為91%、88%、85%；退休人員支付比例分別為95%、92%、89%，符合政策范圍內的大額醫療費用補助支付比例為90%。年度住院最高支付限額為50萬元。）

（2）慢性病：

起付標準為300元，超過起付標準以上政策范圍內費用報銷比例統一為80%，單一病種最高支付限額為2000元（其中精神病最高支付限額為3000元），每增加一個病種增加1000元統籌基金支付限額，年度最高支付限額5000元。

（3）特殊病：

起付標準880元，在二級及以上定點醫療機構就診超過起付標準以上政策范圍內費用按照就診醫療機構住院報銷比例執行（其中慢性腎功能衰竭和重性精神病門診特殊病費用不設起付標準，政策范圍內報銷比例為90%）。

（4）急診搶救（含院前急診搶救）

根據救治醫療機構級別按住院待遇報銷，急診搶救3日內在同一家定點醫療機構住院的，起付標準與住院起付標準合并累計計算。

在120救護車上發生的院前急診搶救費用，不設置起付標準，按一級醫療機構住院待遇報銷。

（5）國家談判藥品

每種談判藥每年按三級醫療機構住院起付標準（目前為880元）支付一次，在二級及以上定點醫療機構就診扣除先行自付費用（目前為10%）后超過起付標準以上政策范圍內費用按照就診醫療機構住院報銷比例執行。

（6）日間手術：

經向衛生健康部門備案的云南省三級醫療機構及二級甲等醫療機構按規定開展符合基本醫療保險支付范圍的日間手術，起付標準按照醫療機構住院起付標準減半執行；報銷比例按照就診定點醫療機構住院支付比例執行。

問：職工門診統籌如何報銷？

答：依托全省統一建設的“智慧醫保”平臺，參保職工在定點醫藥機構發生的門診醫療費用可以實現“一站式結算”，即參保職工就醫購藥后，通過醫保結算系統，只需要按照系統提示支付個人負擔部分即可完成“門診共濟”的即時報銷結算。

問：“門診共濟”實施后對個人賬戶有何影響？

答：“門診共濟”實施前，個人賬戶的劃入由個人繳納和單位繳納的一部分共同計入（靈活就業人員都由個人繳納），政策實施后，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，具體為：本人參保繳費基數的2%（已包含昆明市長期護理保險繳費中應由個人賬戶劃入部分）。退休人員個人賬戶計入標準并未減少，依然為本人基本養老金的4.5%劃入。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高職工參保人員門診待遇。

問：個人賬戶如何實現“親屬共享”？

答：參保人員可通過“云南醫保”微信小程序或到參保所在地的醫保經辦服務窗口自愿為其配偶、父母、子女進行個人賬戶共濟綁定。綁定人員分授權人和使用人，授權人為個人賬戶共濟綁定的申請人，使用人為授權人的配偶、父母、子女，僅限于云南省內參保人員。

個人賬戶門診共濟綁定操作流程↓

問：異地就醫是否可以享受職工門診待遇？

答：可以享受。符合醫保規定的各類異地就醫參保職工，可以在備案后到統籌地區外的異地定點醫療機構就醫，普通門診待遇實行聯網結算。就醫時未能聯網結算的，參保人憑其醫保憑證、醫療費用發票、病歷等材料到參保地醫保經辦機構辦理結算。

問：門診共濟后的“親屬共享”是否意味著“一人辦醫保，全家享待遇”？

答：并非如此。1.親屬僅限于參保人員配偶、父母、子女，且原則上限于云南省參保人員；2.“親屬共享”指的是共用、共享其個人賬戶，僅用于支付符合醫保政策規定內由個人負擔的費用、參加城鄉居民醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險及購買商業健康保險等的個人繳費。不能共享、共用參保人本人享受的醫保統籌基金報銷及在其參保基礎上的附加福利和各類其他保障待遇。特別要提示的是，如果違反此規定共用共享了涉及到統籌基金支付的相關待遇，則涉嫌違反醫療保障相關法律法規，相關部門將按照法律法規對其行為進行處理。

問：昆明哪些機構可享受門診報銷待遇？

答：全市各級定點醫療機構及“雙通道”定點零售藥店（可在昆明市醫療保障局官網查詢）憑處方可享受門診報銷待遇。