近日，“職工醫(yī)保門診共濟(jì)”成了熱詞。什么是門診共濟(jì)？“共濟(jì)”后，對參保職工待遇有哪些主要提升？對個人賬戶有何影響？自己的醫(yī)保如何“共濟(jì)”給家人……針對群眾關(guān)心的熱點(diǎn)問題，記者邀請昆明市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行解讀。

問：什么是“門診共濟(jì)”？

答：通俗來說，門診共濟(jì)有兩重含義，一是統(tǒng)籌共濟(jì)。現(xiàn)在實(shí)施的門診共濟(jì)最重要的改變就是發(fā)揮統(tǒng)籌基金的共濟(jì)作用，對參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用進(jìn)行報銷，使門診就醫(yī)患者也能享受到統(tǒng)籌基金報銷待遇。二是賬戶共濟(jì)。實(shí)施“門診共濟(jì)”后，參保職工個人賬戶可由配偶、子女、父母共濟(jì)使用，提高了個人賬戶使用效率，加之明確提出可用于居民醫(yī)保個人繳費(fèi)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助個人繳費(fèi)、商業(yè)健康保險繳費(fèi)等，從另一個方面為參保人納入多層次醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)打開了方便之門。

問：“門診共濟(jì)”政策適用的人群？

答：昆明市正常參保繳費(fèi)的職工醫(yī)保參保人員（含靈活就業(yè)參保人員）均在保障范圍內(nèi)。

問：“門診共濟(jì)”實(shí)施后，對參保職工待遇有哪些主要提升？

答：1.門診就醫(yī)有保障。符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診費(fèi)用可得到統(tǒng)籌基金報銷；

2.個人賬戶支付范圍擴(kuò)大，一是參保人可與配偶、父母、子女共同使用個人賬戶支付政策規(guī)定范圍內(nèi)的相關(guān)費(fèi)用；二是除了支付符合醫(yī)保政策規(guī)定內(nèi)由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外，還可以用于參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費(fèi)。

問：職工門診保障指的是哪些？具體規(guī)定是什么？

答：1.門診保障包括：職工醫(yī)保普通門診（含門診檢查）、門診慢性病、門診特殊病、急診搶救（含院前急診搶救）、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)。

2.具體待遇規(guī)定：

（1）普通門診：

職工參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱政策范圍內(nèi)費(fèi)用），納入普通門診保障。每次普通門診就診結(jié)算，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元。在職報銷比例：一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。

退休人員支付比例高于在職職工5個百分點(diǎn)。年度最高支付限額為6000元，與年度最高支付限額分別計算。超過6000元的普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付比例報銷，與年度住院最高支付限額合并計算。（在職職工在一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本統(tǒng)籌基金支付比例分別為91%、88%、85%；退休人員支付比例分別為95%、92%、89%，符合政策范圍內(nèi)的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付比例為90%。年度住院最高支付限額為50萬元。）

（2）慢性病：

起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)費(fèi)用報銷比例統(tǒng)一為80%，單一病種最高支付限額為2000元（其中精神病最高支付限額為3000元），每增加一個病種增加1000元統(tǒng)籌基金支付限額，年度最高支付限額5000元。

（3）特殊病：

起付標(biāo)準(zhǔn)880元，在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)費(fèi)用按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行（其中慢性腎功能衰竭和重性精神病門診特殊病費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)報銷比例為90%）。

（4）急診搶救（含院前急診搶救）

根據(jù)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別按住院待遇報銷，急診搶救3日內(nèi)在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并累計計算。

在120救護(hù)車上發(fā)生的院前急診搶救費(fèi)用，不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇報銷。

（5）國家談判藥品

每種談判藥每年按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)（目前為880元）支付一次，在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診扣除先行自付費(fèi)用（目前為10%）后超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)費(fèi)用按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行。

（6）日間手術(shù)：

經(jīng)向衛(wèi)生健康部門備案的云南省三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及二級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開展符合基本醫(yī)療保險支付范圍的日間手術(shù)，起付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行；報銷比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。

問：職工門診統(tǒng)籌如何報銷？

答：依托全省統(tǒng)一建設(shè)的“智慧醫(yī)保”平臺，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用可以實(shí)現(xiàn)“一站式結(jié)算”，即參保職工就醫(yī)購藥后，通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，只需要按照系統(tǒng)提示支付個人負(fù)擔(dān)部分即可完成“門診共濟(jì)”的即時報銷結(jié)算。

問：“門診共濟(jì)”實(shí)施后對個人賬戶有何影響？

答：“門診共濟(jì)”實(shí)施前，個人賬戶的劃入由個人繳納和單位繳納的一部分共同計入（靈活就業(yè)人員都由個人繳納），政策實(shí)施后，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，具體為：本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%（已包含昆明市長期護(hù)理保險繳費(fèi)中應(yīng)由個人賬戶劃入部分）。退休人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)并未減少，依然為本人基本養(yǎng)老金的4.5%劃入。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高職工參保人員門診待遇。

問：個人賬戶如何實(shí)現(xiàn)“親屬共享”？

答：參保人員可通過“云南醫(yī)保”微信小程序或到參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口自愿為其配偶、父母、子女進(jìn)行個人賬戶共濟(jì)綁定。綁定人員分授權(quán)人和使用人，授權(quán)人為個人賬戶共濟(jì)綁定的申請人，使用人為授權(quán)人的配偶、父母、子女，僅限于云南省內(nèi)參保人員。

個人賬戶門診共濟(jì)綁定操作流程↓

問：異地就醫(yī)是否可以享受職工門診待遇？

答：可以享受。符合醫(yī)保規(guī)定的各類異地就醫(yī)參保職工，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，普通門診待遇實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。就醫(yī)時未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，參保人憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

問：門診共濟(jì)后的“親屬共享”是否意味著“一人辦醫(yī)保，全家享待遇”？

答：并非如此。1.親屬僅限于參保人員配偶、父母、子女，且原則上限于云南省參保人員；2.“親屬共享”指的是共用、共享其個人賬戶，僅用于支付符合醫(yī)保政策規(guī)定內(nèi)由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費(fèi)。不能共享、共用參保人本人享受的醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷及在其參保基礎(chǔ)上的附加福利和各類其他保障待遇。特別要提示的是，如果違反此規(guī)定共用共享了涉及到統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)待遇，則涉嫌違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，相關(guān)部門將按照法律法規(guī)對其行為進(jìn)行處理。

問：昆明哪些機(jī)構(gòu)可享受門診報銷待遇？

答：全市各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及“雙通道”定點(diǎn)零售藥店（可在昆明市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢）憑處方可享受門診報銷待遇。