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整理：錦鯉

心臟瓣膜病是由于多種原因引起的心臟瓣膜狹窄和（或）心臟瓣膜關閉不全所致的心臟疾病。眾所周知，心臟超聲對于瓣膜疾病的診斷優勢獨具。

針對可能是心臟瓣膜病的患者，心臟超聲應該評估哪些內容？有哪些常見錯誤？

為此，小界特意邀請來自湖南省腫瘤醫院的戴圣道老師制作本期視頻課程《主動脈瓣、肺動脈瓣狹窄及關閉不全的超聲診斷》，讓我們一起學習4種心臟瓣膜病的超聲診斷方法。

一

主動脈瓣狹窄

主動脈瓣狹窄是左室流出道梗阻的最常見病因，可因退行病變、先天畸形、風濕、感染性心內膜炎或系統性紅斑狼瘡出現。許多主動脈瓣狹窄患者并無臨床癥狀，但也有部分患者例行查體中聽到收縮期雜音，或因有心絞痛、勞力性頭暈和暈厥等原因進行心超檢查偶然發現。

圖1：正常主動脈瓣的B超圖像

圖2：主動脈瓣狹窄的B超圖像

主動脈狹窄患者的心超應評估哪些內容？

進行超聲評估時應以二維、M型超聲評估瓣膜結構及主動脈瓣葉數目（二葉或三葉）、有無增厚粘連、有無鈣化、瓣膜活動正常或受限（有無主動脈瓣下或主動脈瓣上狹窄的證據）。另外，還需要在胸骨旁短軸切面（主動脈瓣平面）測主動脈瓣口面積，但對于有嚴重鈣化的瓣膜，該測量獲取難度較大，不推薦常規應用。同時，還可以通過彩色多普勒以及連續和脈沖多普勒進行評估。

圖3：主動脈瓣二葉瓣B超圖像，瓣膜關閉時呈一字型

圖4：主動脈瓣二葉伴鈣化，彩色多普勒可見彩色血流信號

有時，臨床可見主動脈四葉瓣變異，此時應選擇大動脈短軸面，當瓣膜開放時呈方形，關閉時呈“田”字形。

圖5：主動脈四葉瓣的超聲圖像

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主動脈瓣狹窄超聲評估中有哪些常見錯誤？

常見錯誤包括以下幾點：

1. 未能將多普勒超聲束對準經主動脈瓣的血流（成一條線），導致低估經主動脈瓣的峰值流速（超過20°，誤差的程度迅速增加）；

2. 不慎將二尖瓣反流的頻譜誤認是主動脈瓣狹窄的頻譜，而在錯誤的血流頻譜上進行測量；

3. 連續方程的應用不當（如果有多處狹窄，即瓣下/瓣上主動脈瓣狹窄或者如果左心室流出道不是圓形，如肥厚型梗阻性心肌病或瓣下狹窄則不能應用連續方程）。

表1：判斷主動脈瓣狹窄嚴重程度的指標

二

主動脈瓣關閉不全

主動脈瓣關閉不全是在心臟的舒張期，血液從主動脈經主動脈瓣反流入左心室。可能是主動脈瓣本身的問題，也有可能主動脈瓣本身正常，但是由于主動脈根部的問題導致。

主動脈瓣關閉不全患者的心超應評估哪些內容？

應用二維和M型超聲心動圖評估主動脈瓣及主動脈根部的結構，明確是否有主動脈瓣狹窄的表現、是否有瓣膜脫垂、是否有感染性心內膜炎特征以及是否有主動脈根部擴大和（或）夾層的任何跡象。

主動脈瓣關閉不全程度應如何評估？

在彩色多普勒中，常有幾個指標可以輔助評估主動脈瓣關閉不全程度，最常用的是主動脈瓣反流束長度，但該指標并不特別可靠指標。反流束的寬度與左心室流出道直徑的寬度是有用的指標，且反流束-縮流寬度，在胸骨旁長軸切面，主動脈瓣平面彩色血流最窄的區域，有助于判斷反流的嚴重程度。

圖6：彩色多普勒中主利用動脈瓣反流束評估嚴重程度示意圖

圖7：胸骨旁長軸切面分別顯示主動脈瓣輕度（A）中度（B）和重度（C）反流

主動脈瓣關閉不全超聲評估中有哪些常見錯誤？

需要注意的是，反流束是三維立體的，任何單一切面都不可能完全反映其形態和范圍：偏心性反流常常導致低估反流的嚴重程度；在離主動脈瓣下較遠的部位，彩色多普勒測量反流的流束分散，在此處測量反流的寬度，導致高估反流的嚴重程度。因此，判斷時不可靠單一切面、單一指標評估。

三

肺動脈瓣狹窄

與主動脈瓣和二尖瓣疾病相比，原發性肺動脈瓣疾病在成人中相對少，最常見的病因是先天畸形。臨床表現主要取決于肺動脈瓣狹窄的程度和合并畸形，輕中度狹窄患者早期通常尤明顯癥狀，往往在常規體檢時偶然發現。

但在評估肺動脈瓣狹窄時，還需評估是否有其他結構性心臟缺陷（如法洛四聯癥）、是否合并肺動脈瓣反流，另外還需評估右心室大小和功能機肺動脈直徑。

肺動脈狹窄患者的心超應評估哪些內容？

當發現肺動脈瓣狹窄時，應在肺動脈瓣短軸切面仔細觀察肺動脈瓣瓣葉數目。肺動脈狹窄后的擴張和肺動脈瓣瓣葉的增厚有助于肺動脈瓣短軸切面的顯示和瓣葉數目的確認。臨床上常使用胸骨旁心底短軸切面顯示肺動脈瓣。

圖8：劍突下心底短軸切面顯示部分右心房三尖瓣，右心室及流出道，肺動脈和肺動脈瓣，左上方為結構示意圖RV右心室；RA右心房；PA 肺動脈；IVC下腔靜脈

進行超聲評估時應以二維超聲評估肺動脈瓣及其周圍的結構。內容包括：肺動脈瓣是三瓣或是二瓣，或者是發育不良的肺動脈瓣；是否有瓣葉的增厚或鈣化；瓣葉的活動情況如何；是否有肺動脈漏斗部或瓣上狹窄的證據；是否有贅生物或腫塊附著肺動脈瓣。

肺動脈瓣狹窄程度應如何評估？

同主動脈瓣狹窄一樣，肺動脈瓣狹窄同樣可用連續多普勒獲得通過肺動脈瓣前向血流的頻譜，測量經肺動脈瓣血流速度的峰值（Vmax），還可通過簡化Bernoulli方程計算經肺動脈瓣的壓力階差峰值（Pmax）。同樣地，多右室流出道峰值速度＞1m/s，利用全Bernoulli方程計算則更準確。

表2：肺動脈瓣狹窄嚴重程度指標

圖9：可見肺動脈瓣葉增厚，瓣上五彩鑲嵌血流信號

講完了主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全以及肺動脈瓣狹窄，那么肺動脈瓣關閉不全患者的心超評估會有哪些內容？又該如何評估呢？想了解更多內容，不妨點開課程一探究竟！

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責任編輯：肖小燕

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