憑祥市人民醫院：“診后健康管家”打通醫療服務“最后一公里”

“劉女士您好，我是憑祥市人民醫院疾病管理中心的工作人員，此次來電是想對您做個回訪。請問您出院后身體恢復得如何？是否按照出院醫囑服藥或者進行康復訓練呢？出院在家有沒有需要我們幫助的事情？最近天氣寒冷，您注意保暖……”

為增強全方位全周期健康服務與保障能力，實現對住院患者的全病程管理，2024年9月，憑祥市人民醫院正式成立了疾病管理中心。通過采用電話隨訪的方式，追蹤出院患者尤其是慢性病患者的康復情況，為他們提供飲食、睡眠、運動、用藥、功能鍛煉、心理等方面的健康指導及干預，實現疾病危險因素的有效控制，降低高危人群發病風險，提高患者生存質量，減少可預防的發病、死亡和殘疾。

隨訪中，工作人員會根據患者實際需求，同步提供政策信息咨詢、復診提醒、專家預約、就醫引導等多項服務。此外，疾病管理中心注重收集患者對醫院整體服務態度、醫療技術、環境衛生、收費管理等各方面的合理化建議，及時反饋給相關科室，采取措施改進優化。對于一些需要進一步關注的病人，疾病管理中心還會安排再次回訪，或協調相關科室對接處理，讓患者真切感受到充滿人文關懷的“延續服務”。

為了做好這些工作，疾病管理中心的四名工作人員人均每個工作日需要撥打并接聽超過30個電話，有的時候單個患者的通話時間最長甚至達到了一個小時。“我們和臨床科室醫護人員隨訪不同，既收集患者的想法，又紓解患者的情緒，我們努力讓這根電話線成為一座‘連心橋’。”疾病管理中心組長何金麗說，“通過我們的介入，幫助患者規范日常健康管理，養成對自身疾病有益的健康生活方式，盡量避免使病情惡化的情況發生。”

今年75歲的吳大伯是一名慢性阻塞性肺病伴其他疾病患者，曾在憑祥市人民醫院內科二病區住院治療，出院后遵照醫囑按時用藥，進行呼吸功能鍛煉。疾病管理中心工作人員七天后對吳大伯進行了電話回訪，得知他近日出現了發燒和咳嗽癥狀，以為自己只是普通感冒，一直置之不理。結合吳大伯的既往病史，工作人員向他耐心解釋了病毒感染的風險，并建議他再行復查。在工作人員的幫助下，吳大伯回到醫院復查了CT，檢查發現病灶已經進一步擴大，肺部感染加重。醫生很快為其調整了治療方案，經過及時的對癥治療，感染癥狀逐漸好轉。當疾病管理中心再度回訪時，吳大伯表示恢復良好，并對工作人員大加贊嘆：“真的要多謝你們的幫助，服務太細致周到了，有你們在我很放心！”

據統計，截至今年1月份，疾病管理中心已累計對3300余名出院患者進行了電話回訪，有效回訪率達84.9%。此項服務收獲了諸多患者的信任和好評，患者滿意度持續提升。

“生活中面對面，電話里聽得見。”疾病管理中心的運行，展現了醫務工作者“以人民為中心”的健康情懷。近年來，憑祥市人民醫院持續開展改善就醫感受提升患者體驗主題活動，不斷延伸醫療服務，著力打造“院內+院外、線上+線下”的一體化醫療服務模式，加快構建“大健康、大衛生”格局，醫療質量和服務水平穩步提升。（文、圖：和靜）