近日，國(guó)家醫(yī)保局公開(kāi)點(diǎn)名了7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在今年飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的過(guò)度診療以及其他違法違規(guī)問(wèn)題，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的通報(bào)內(nèi)容，其中5家醫(yī)院涉及過(guò)度檢查的問(wèn)題，這些醫(yī)院對(duì)患者開(kāi)展的一些檢查項(xiàng)目臨床意義不大，浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加患者負(fù)擔(dān)。

如何界定“過(guò)度檢查”？

在大多數(shù)情況下，患者對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)是不了解的。患者在到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后是否需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和應(yīng)當(dāng)進(jìn)行何種醫(yī)學(xué)檢查，完全由醫(yī)務(wù)人員所確定和掌握，患者原則上不具有選擇權(quán)。當(dāng)然醫(yī)務(wù)人員出于法律規(guī)定和職業(yè)道德的要求，其具有合理診療的注意義務(wù)，其原則上是應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范來(lái)確定檢查與否以及檢查項(xiàng)目的。而這也是判斷是適度檢查還是過(guò)度檢查的客觀標(biāo)準(zhǔn)。從實(shí)踐來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施過(guò)度檢查主要有兩種情形，一種是本來(lái)不需要檢查而要求患者檢查，另一種則是本來(lái)可以用簡(jiǎn)單診療技術(shù)進(jìn)行檢查卻要求患者采用成本高的復(fù)雜診療技術(shù)進(jìn)行檢查。不過(guò)醫(yī)療行業(yè)具有其特殊性，主要表現(xiàn)在疾病的不確定性和診療措施的多樣性，這也導(dǎo)致在實(shí)踐中對(duì)適度檢查和過(guò)度檢查實(shí)際上難以有一個(gè)明確的界限，對(duì)其進(jìn)行認(rèn)定其實(shí)是一個(gè)非常專業(yè)的問(wèn)題，需要通過(guò)專業(yè)鑒定來(lái)確認(rèn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在明顯違反了法定的義務(wù)，背離了適度檢查的要求而造成檢查顯著超量，才可能被認(rèn)定為過(guò)度檢查。

“過(guò)度檢查”行為的典型特征

1. 無(wú)指征檢查：在缺乏醫(yī)學(xué)檢查指征或診療規(guī)范未明確要求的情況下，實(shí)施不必要的檢查項(xiàng)目。

2. 同項(xiàng)目重復(fù)：無(wú)診療規(guī)范要求，僅憑時(shí)間間隔對(duì)同一項(xiàng)目或類似項(xiàng)目多次進(jìn)行不必要的檢查。

3. 跨院重復(fù)：患者已在外院完成并納入互認(rèn)范圍的檢查結(jié)果，仍被無(wú)正當(dāng)理由地重復(fù)檢查。

4. 住院重復(fù)檢查：同一患者短期內(nèi)多次住院，無(wú)醫(yī)學(xué)指征下進(jìn)行重復(fù)或類似的不必要常規(guī)檢查。

5. 替代性檢查濫用：對(duì)患者同時(shí)實(shí)施多個(gè)可互相取代的檢查項(xiàng)目，且未經(jīng)充分知情同意即選擇高價(jià)或高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目。

6. 不規(guī)范監(jiān)測(cè)：進(jìn)行不符合診療規(guī)范的不必要監(jiān)測(cè)。

7. 住院檢查濫用：將病情無(wú)需住院的患者收入住院進(jìn)行不必要的檢查。

“適度檢查”的要求

與“過(guò)度檢查”相對(duì)應(yīng)的概念叫做“適度檢查”，判斷是否構(gòu)成適度檢查應(yīng)考慮以下幾方面的因素：

（1）是否符合患者實(shí)際需求。實(shí)際需求應(yīng)因人而異、因地而異，診療應(yīng)考慮患者病情、承受能力等方面。

（2）療效是否最好。

（3）經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)是否最小。

（4）對(duì)患者的侵害是否最小。無(wú)傷害或傷害最小，無(wú)痛苦或痛苦最小；能一般檢查的盡量不要使用特殊檢查或者手術(shù)探查。

（5）是否便捷。

（6）如果雙方有約定，那么適度檢查就是依約檢查。但約定不能違反法律的強(qiáng)制性規(guī)定，也不能違反公序良俗。

過(guò)度檢查需承擔(dān)哪些法律責(zé)任？

行政責(zé)任

醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了騙取醫(yī)保基金而為實(shí)施的過(guò)度檢查行為，違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)保部門可以依據(jù)該條例對(duì)當(dāng)事人和所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰；除此之外，衛(wèi)生健康行政部門可以依據(jù)《醫(yī)師法》第五十六條的規(guī)定，對(duì)違反診療規(guī)范，為患者實(shí)施不必要的檢查、治療造成不良后果的醫(yī)生進(jìn)行處罰：“責(zé)令改正，給予警告，沒(méi)收違法所得，并處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。”

相關(guān)法律依據(jù)

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

（二）違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第五十四條：醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，遵守有關(guān)臨床診療技術(shù)規(guī)范和各項(xiàng)操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，不得對(duì)患者實(shí)施過(guò)度醫(yī)療。

《醫(yī)師法》第三十一條：醫(yī)師不得利用職務(wù)之便，索要、非法收受財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益；不得對(duì)患者實(shí)施不必要的檢查、治療。

民事責(zé)任

過(guò)度檢查行為在本質(zhì)上也是一種侵權(quán)行為，只不過(guò)具體侵權(quán)內(nèi)容可能會(huì)有所不同，而這種不同也決定了侵權(quán)賠償責(zé)任內(nèi)容的不同。

過(guò)度檢查行為的侵權(quán)內(nèi)容主要有兩種情形，第一是過(guò)度檢查侵犯了患者的知情同意權(quán)，如醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中未盡到說(shuō)明病情和診療措施的義務(wù)，而是直接要求患者進(jìn)行了多項(xiàng)檢查，而實(shí)際上有些檢查本無(wú)必要，并且這些檢查導(dǎo)致患者出現(xiàn)了一定的損害后果，此時(shí)的過(guò)度檢查實(shí)際上侵害了患者的知情同意權(quán)并造成損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)《民法典》第1219條的規(guī)定對(duì)患者承擔(dān)賠償責(zé)任。第二是過(guò)度檢查并不存在侵犯患者知情同意權(quán)的情形，但確實(shí)因此造成了患者身體健康權(quán)的損害，此時(shí)其實(shí)就是普通的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)損害賠償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)《民法典》第1219條的規(guī)定向患者承擔(dān)損害賠償責(zé)任。

相關(guān)法律依據(jù)

《民法典》第一千二百二十七條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。

《民法典》第一千二百一十九條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意。

刑事責(zé)任

醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙保為目的開(kāi)展的過(guò)度檢查，如果情節(jié)嚴(yán)重可構(gòu)成犯罪，依據(jù)了“兩高”和司法部2024年出臺(tái)的《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》，醫(yī)保騙保的行為，依照《刑法》第二百六十六條詐騙罪定罪處罰，同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。

以下32種具體行為可能涉嫌過(guò)度檢查！

1.同時(shí)開(kāi)展“C—反應(yīng)蛋白”與“超敏C反應(yīng)蛋白”；

2.大規(guī)模同時(shí)開(kāi)具“降鈣素原（PCT）”“超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）”“N端-B型鈉尿肽前體(NT-ProBNP)”檢測(cè)；

3.無(wú)指征普查有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(Ret)；

4.將“癌胚抗原測(cè)定”“糖類抗原測(cè)定”“糖化血紅蛋白測(cè)定”“血栓彈力圖試驗(yàn)”列入患者入院常規(guī)檢查大規(guī)模開(kāi)展；

5.無(wú)適應(yīng)癥患者過(guò)度收取尿沉渣定量、尿沉渣白細(xì)胞分類、尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查(人工法)；

6.為心血管內(nèi)科等普遍無(wú)指征患者開(kāi)具“糞寄生蟲(chóng)鏡檢”與糞便常規(guī)合并作為常規(guī)檢查并收費(fèi)；

7.單次住院期間，丙型肝炎抗體測(cè)定數(shù)量超1次；

8.β2-微球蛋白放在生化項(xiàng)目中打包收費(fèi)；

9.患者無(wú)甲狀腺疾病相關(guān)病史、無(wú)相關(guān)指針行甲功5項(xiàng)檢查；

10.開(kāi)展“生化檢查”時(shí)，無(wú)指征組套開(kāi)展“無(wú)機(jī)磷測(cè)定、鎂測(cè)定”檢查；

11.腎功能檢查，常規(guī)將血清胱抑素（Cystatinc）測(cè)定、肌酐測(cè)定無(wú)指征打包；

12.心肌酶打包檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白、血清肌鈣蛋白T測(cè)定、血清肌紅蛋白測(cè)定；

13.將血清亮氨酰氨基肽酶測(cè)定、血清α-L-巖藻糖苷酶測(cè)定作為肝功能的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目；

14.梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定捆綁收取不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)；

15.無(wú)乙肝患者開(kāi)展乙型肝炎病毒大蛋白抗原測(cè)定；

16.患者住院期間，同一患者同一日內(nèi)多次開(kāi)展丙型肝炎抗體測(cè)定（定性測(cè)定）；

17.葉酸測(cè)定單次住院超一次；

18.住院期間同一患者多次開(kāi)展“梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定”，為開(kāi)展“梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定”患者普遍開(kāi)具“不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)”；

19.對(duì)非惡性腫瘤患者進(jìn)行腫瘤指標(biāo)、糖類抗原篩查；

20.違規(guī)打包收取腫瘤相關(guān)抗原類檢測(cè)費(fèi)用，腫瘤相關(guān)抗原類的甲胎蛋白檢測(cè)、癌胚抗原檢測(cè)和糖類抗原檢測(cè)不可打包同時(shí)進(jìn)行；

21.常規(guī)式收取乙肝兩對(duì)半檢查費(fèi)用，檢測(cè)乙型肝炎表面抗原（定性測(cè)定）為陽(yáng)性的可檢驗(yàn)“乙肝兩對(duì)半”，非乙肝患者入院檢查“乙肝兩對(duì)半”醫(yī)保不予支付；

22.無(wú)前列腺疾病指征前提下，普遍開(kāi)展總前列腺特異性抗原測(cè)定、游離前列腺特異性抗原測(cè)定檢查；

23.無(wú)甲狀腺疾病相關(guān)指征，普遍開(kāi)展抗甲狀腺球蛋白抗體測(cè)定(TGAb)、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPO)檢查；

24.一次住院總前列腺特異性抗原測(cè)定（TPSA）（化學(xué)發(fā)光法）次數(shù)大于1次；

25.單次住院中，非必要不得重復(fù)開(kāi)展血型、血脂、乙肝、丙肝等抗體、腫瘤標(biāo)志物、感染四項(xiàng)等檢驗(yàn)項(xiàng)目；

26.為開(kāi)展凝血功能檢查的患者普遍開(kāi)具“血漿D-二聚體測(cè)定”；

27.為開(kāi)展腎功能檢查的患者普遍開(kāi)具“血清胱抑素測(cè)定”；

28.開(kāi)展血脂檢查的患者普遍開(kāi)具“血清載脂蛋白AI測(cè)定”；

29.糖化血紅蛋白測(cè)定：對(duì)無(wú)糖尿病史的患者，入院常規(guī)普查“葡萄糖測(cè)定”和“糖化血紅蛋白測(cè)定”；

30.Rh血型鑒定、Rh血型其他抗原鑒定；對(duì)除有多次輸血史以外的病人，普遍存在檢查“AB0血型鑒定”的同時(shí)，收取“Rh血型鑒定”“Rh血型其他抗原鑒定”的費(fèi)用；

31.血同型半胱氨酸測(cè)定；對(duì)無(wú)高血壓、腎病史的患者，入院常規(guī)普查“血同型半胱氨酸測(cè)定”；

32.非胰腺病患者開(kāi)展淀粉酶測(cè)定普查。

來(lái)源：醫(yī)管院、醫(yī)院管理論壇報(bào)（本文內(nèi)容及圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)或知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸原創(chuàng)者所有。除非無(wú)法確認(rèn)，“醫(yī)務(wù)之聲”都會(huì)標(biāo)明作者及出處。本平臺(tái)選用僅用于科普，不作任何商業(yè)用途。如有侵權(quán)煩請(qǐng)告知，我們會(huì)立即刪除并表示歉意。感謝！)