真實(shí)世界數(shù)據(jù)（RWD）以及對其進(jìn)行分析所產(chǎn)生的真實(shí)世界證據(jù)（RWE），包括電子健康記錄、疾病注冊表、索賠數(shù)據(jù)庫等，正逐步成為評估藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)綜合價(jià)值的關(guān)鍵工具，其核心目的是讓醫(yī)保基金的支出更精準(zhǔn)、更高效。未來隨著相關(guān)研究的深入和數(shù)據(jù)體系的完善，RWD在醫(yī)保決策中的權(quán)重有望越來越高。但RWD也面臨著數(shù)據(jù)質(zhì)量、方法學(xué)挑戰(zhàn)和研究透明度等多重方面的問題，需全面正確認(rèn)識RWD面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，探索應(yīng)用前景。

為政策制定提供更全依據(jù)

隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)和電子病歷系統(tǒng)的日益成熟，2010年以來，RWD的使用進(jìn)入了快速發(fā)展階段。在海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)，已有9款國際創(chuàng)新藥械利用RWE獲批上市。國家也連續(xù)出臺相關(guān)文件，通過RWD支持醫(yī)保綜合價(jià)值評價(jià)，為醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整、支付方式改革和資源配置優(yōu)化提供科學(xué)依據(jù)。

在實(shí)踐應(yīng)用方面，RWD在彌補(bǔ)傳統(tǒng)試驗(yàn)不足、優(yōu)化資源配置和支持精準(zhǔn)決策方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，并為醫(yī)療健康領(lǐng)域帶來了多重發(fā)展機(jī)遇。首先，它有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的局限性。RWD能夠提供更接近真實(shí)世界的療效數(shù)據(jù)，特別是在長期療效觀察、指導(dǎo)特殊人群用藥等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。其次，在罕見病和創(chuàng)新療法研究領(lǐng)域，RWD展現(xiàn)出獨(dú)特價(jià)值。對于某些罕見病，進(jìn)行大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)，面臨患者數(shù)量少、倫理問題等挑戰(zhàn)，而RWD為這些領(lǐng)域提供了可行的研究抓手。

在藥品監(jiān)管領(lǐng)域，RWD正發(fā)揮著變革性作用。它通過提供傳統(tǒng)隨機(jī)對照試驗(yàn)難以提供的真實(shí)世界療效、安全性和使用模式證據(jù)，顯著加速了藥物的審評審批并拓展了其臨床應(yīng)用范圍。在衛(wèi)生技術(shù)評估領(lǐng)域，RWD重塑價(jià)值評估范式。這些評價(jià)涵蓋臨床有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、公平性、可及性和患者體驗(yàn)等多個維度，為醫(yī)療決策提供了更加全面的依據(jù)。

面臨透明度與規(guī)范性缺失

盡管前景廣闊，RWD的應(yīng)用仍面臨諸多挑戰(zhàn)。

其中包括方法學(xué)挑戰(zhàn)。由于缺乏隨機(jī)性，RWE研究容易受到數(shù)據(jù)選擇偏倚和混雜因素的影響。RWE研究幾乎無法避免偏倚，因?yàn)橹委煕Q策基于臨床實(shí)踐而非隨機(jī)分配。盡管可以采用傾向評分匹配等統(tǒng)計(jì)方法調(diào)整混雜因素，但這些方法本身存在局限性。如殘余混雜無法被完全消除，尤其當(dāng)數(shù)據(jù)源中關(guān)鍵變量缺失時(shí)，方法透明度不足將影響結(jié)果的可信度。

還有數(shù)據(jù)源質(zhì)量與適當(dāng)性方面的挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)源的選擇直接影響RWE的可靠性，但研究者可能選擇便捷或低成本的數(shù)據(jù)源，而非最適合研究問題的數(shù)據(jù)來源。數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊，常見問題包括數(shù)據(jù)缺失、編碼錯誤和信息偏倚。

研究多樣性與透明度問題構(gòu)成了制約RWE發(fā)展的顯著挑戰(zhàn)。隨著RWE研究數(shù)量的迅速增長，“數(shù)據(jù)挖掘”風(fēng)險(xiǎn)日益突出，即研究者通過嘗試多種分析策略直至獲得具有統(tǒng)計(jì)顯著性的預(yù)期結(jié)果。這種探索性分析的靈活性，加之報(bào)告的不透明性，極易導(dǎo)致結(jié)論偏倚。同時(shí)，出版偏倚進(jìn)一步扭曲證據(jù)生態(tài)，即陽性結(jié)果的研究更容易獲得發(fā)表，而未能呈現(xiàn)顯著效應(yīng)或復(fù)制失敗的研究則往往未被公開，造成證據(jù)基礎(chǔ)的不完整和過度樂觀的效益評估。

盡管國際組織積極推動假設(shè)評估性研究的事前注冊與結(jié)果公開，以增強(qiáng)研究過程的透明度和問責(zé)力度，但此類研究注冊平臺的實(shí)際使用率仍偏低，未能形成有效約束。國際上的一些方法學(xué)工具雖旨在標(biāo)準(zhǔn)化RWE的研究設(shè)計(jì)、實(shí)施和報(bào)告框架，提升不同研究之間的可比性，但其在實(shí)踐中的被采納程度仍不盡如人意。

上述透明度與規(guī)范性的缺失，進(jìn)一步加劇了RWE研究的可重復(fù)性危機(jī)。多項(xiàng)研究顯示，僅有限比例的RWE研究能夠被成功復(fù)制。造成此困境的原因多樣，包括方法學(xué)報(bào)告不充分、數(shù)據(jù)分析代碼未公開、原始數(shù)據(jù)獲取受限等。此外，現(xiàn)有RWE研究常采用替代終點(diǎn)或不同于隨機(jī)對照試驗(yàn)的定義方式，限制了不同證據(jù)來源之間的直接比較。更復(fù)雜的是，真實(shí)世界環(huán)境中診療模式的區(qū)域差異、患者人群特征的變化以及隨時(shí)間推移的臨床實(shí)踐演變，都可能顯著影響研究結(jié)果，而這些情境因素在結(jié)果解讀中往往未被充分討論和校正。

正因RWE在生成過程中存在數(shù)據(jù)異質(zhì)性、方法學(xué)透明度不足及可重復(fù)性欠佳等問題，藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門在采信此類證據(jù)時(shí)面臨顯著的挑戰(zhàn)，RWE在用于關(guān)鍵決策時(shí)仍面臨“信任赤字”。

需建立成熟的評審機(jī)制

在此背景下，如何從日益增多的RWE研究中遴選出方法嚴(yán)謹(jǐn)、結(jié)果可靠、人群代表性強(qiáng)的高質(zhì)量證據(jù)，已成為迫切需求。

建立一套科學(xué)、透明且客觀的RWE評審機(jī)制顯得至關(guān)重要。該機(jī)制需涵蓋研究設(shè)計(jì)合理性、數(shù)據(jù)質(zhì)量評估、偏倚控制方法、統(tǒng)計(jì)分析規(guī)范以及結(jié)果可解釋性等多個維度，并通過標(biāo)準(zhǔn)化評估框架推動不同機(jī)構(gòu)形成共識。唯有通過這樣的機(jī)制創(chuàng)新，才能有效提升RWE作為決策依據(jù)的可信度，彌補(bǔ)其當(dāng)前在監(jiān)管與衛(wèi)生技術(shù)評估接受度、醫(yī)保決策支撐度方面的不足。

RWD的發(fā)展將呈現(xiàn)多元化趨勢。技術(shù)進(jìn)步將繼續(xù)推動領(lǐng)域發(fā)展，人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)在數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量控制方面的應(yīng)用將更加深入。自然語言處理等技術(shù)有助于從非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)中提取有價(jià)值信息，進(jìn)一步豐富數(shù)據(jù)維度。政策協(xié)調(diào)和國際合作將更加緊密，隨著各國對RWD重視程度的提高，國際標(biāo)準(zhǔn)和方法學(xué)共識的形成將促進(jìn)證據(jù)的互認(rèn)和共享。我國的試點(diǎn)研究將繼續(xù)深化，未來可能擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，覆蓋更多疾病領(lǐng)域和醫(yī)療技術(shù)。這些實(shí)踐將為我國醫(yī)療價(jià)值評估體系建立提供重要支撐，也為全球RWD應(yīng)用提供我國的經(jīng)驗(yàn)。

作者 | 上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心 金春林 劉宇晗

來源 | 健康報(bào)

編輯 | 徐冰冰 吳晗瀟

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