四川
放射治療——腫瘤治療的利器（三十五）
上期我們聊到1例原發性肝癌術后肝內（肝左葉）多發小轉移病灶行圖像引導體部伽瑪刀治療后肝內轉移再行圖像引導體部伽瑪刀治療的問題，今天我們接著聊右肺上葉鱗癌伴右肺門、縱隔淋巴結轉移免疫化療治療后進展行圖像引導體部伽瑪刀治療的問題。
我們今天繼續直接上病例，把治療計劃典型層面等劑量曲線和劑量體積直方圖以及每次治療時間呈現出來,用數據說話。
患者男，72歲。診斷：右肺上葉鱗癌伴右肺門、縱隔淋巴結轉移化療、免疫治療后進展。患者于2025年5月免疫、化療一周期，方案：信迪利單抗+白蛋白紫杉醇+卡鉑，后出現念珠菌感染、天皰瘡經治療后，2025年7月10日、2025年8月13日第二、三周期化療，方案：白蛋白紫杉醇390mg d1+卡鉑400mg d1 q3w。
2025年9月22日至10月9日針對右上肺、右肺門、縱隔淋巴結轉移病灶行圖像引導體部伽瑪刀治療。
2025年9月22日開始第一階段治療。因病灶靠身體前部，為了減少雙肺照射劑量以及病人更好地固定患者，故采用仰臥位，用真空負壓袋固定患者，CT增強定位掃描獲取計劃用CT影像數據。在安裝有治療計劃系統軟件（TPS）的專用電腦上制定治療計劃。自動提取皮膚輪廓和雙肺輪廓，放大局部，認真仔細地在不同時相勾畫獲取的定位CT上勾畫出食管1和食管2等輪廓以及腫瘤病灶GTV1、GTV2，通過邏輯運算，由GTV1、GTV2生成ITV，適當外擴4mm形成PTV，靠近食管處適當修回。
布靶點，本計劃共用靶點17個，其中直徑為50mm準直器靶點2個，直徑為30mm準直器靶點13個，直徑為10mm準直器靶點2個（圖1）。以50%等劑量曲線為處方劑量線，調整各個靶點權重和空間位置，使處方劑量線盡可能和PTV外形相似（適形），單次處方劑量300cGy，每天一次，周一到周五治療，共7次。
2025年9月30日，在完成7次治療后，重新定位，重新做治療計劃。以50%等劑量曲線為處方劑量線，調整各個靶點權重和空間位置，使處方劑量線盡可能和PTV外形相似（適形），單次處方劑量300cGy，每天一次，周一到周五治療，再行7次。需要注意的是，每個治療計劃靶點數和權重都是不一樣的，權重也不一樣。
圖1本計劃共用靶點17個，其中直徑為50mm準直器靶點2個，直徑為30mm準直器靶點13個，直徑為10mm準直器靶點2個，每個靶點權重不一樣。
圖2所示治療計劃等劑量曲線。從外到內：紫色、紅色、深黃色、淺黃色、藤黃色分別對應45%、50%、55%、60%、65%等劑量曲線，綠色為PTV。
圖3為劑量體積直方圖示：當以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy、7次2100cGy時，右肺平均劑量為842.52cGy,左肺平均劑量為231.81cGy，食管最大劑量為2264.56cGy。
圖4為當以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy每個靶點每次治療時間（秒）。
2025年11月23當地CT檢查顯示：右肺上葉鱗癌治療后改變，較2025年8月23日病灶范圍明顯縮小，支氣管狹窄程度減輕。
好了，今天就聊到這里，期待下次再會。
作者：李崇國
作者單位：西南醫科大學附屬成都三六三醫院
審核：董昱 四川省西部放射治療協會 研究員
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