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小目錄卻是大動(dòng)作

12月7日，中國首版商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄發(fā)布。中國當(dāng)下的醫(yī)保藥品談判機(jī)制，針對創(chuàng)新藥做是否進(jìn)入醫(yī)保目錄的國談，存在仿制藥競爭的藥品進(jìn)行集中采購，自建立以來只有細(xì)節(jié)調(diào)整，比如擴(kuò)大涉及的藥品范圍，改動(dòng)具體議價(jià)規(guī)則等。

這些改動(dòng)仍然可以帶來巨大影響，比如議價(jià)階段出局規(guī)則的變動(dòng)直接決定藥企談判策略，進(jìn)而影響成交價(jià)。但它們都不改變醫(yī)保藥品談判的大方向：具有專利保護(hù)的創(chuàng)新藥要以一定幅度的降價(jià)換醫(yī)保市場；失去專利保護(hù)的藥品競爭醫(yī)保市場更是主要在價(jià)格層面。

今年提出的商保創(chuàng)新藥目錄，即醫(yī)保丙類藥物，卻大為不同。入選第一批商保創(chuàng)新藥目錄的藥品只有19個(gè)，從現(xiàn)實(shí)角度，如此少的數(shù)量再加上多個(gè)還是針對罕見病，短期內(nèi)對中國醫(yī)藥市場影響有限。但在更長遠(yuǎn)的醫(yī)保哲學(xué)上，丙類藥品名單卻是一次重大調(diào)整，完全突破當(dāng)下體制。

新出現(xiàn)的商保目錄可能有兩種完全不同的走向，一種，隨著目錄擴(kuò)展，藥企、保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索出合理的配套玩法，成為中國醫(yī)藥市場的新天地；另一種，在醫(yī)保的強(qiáng)勢地位下，商保目錄始終是缺乏市場空間與可行定位的雞肋，難以為繼或可有可無。

我們沒法預(yù)測未來，卻可以通過第一批入選商保的藥品名單，窺探商保目錄的設(shè)計(jì)思路，思考最終決定該目錄落地效果的參與者：藥企、保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)們，到底會(huì)與之相愛還是相殺。

罕見病與CAR T主導(dǎo)

只有19個(gè)藥品進(jìn)入第一批商保創(chuàng)新藥，名單如下：

一個(gè)顯著特點(diǎn)：藥都非常新，國內(nèi)獲批時(shí)間最早21年6月，最晚今年5月。

這透露出商保目錄非常偏向新藥，不太可能成為藥品沖擊醫(yī)保目錄多年未果，退后求其次的道路。

另外一個(gè)顯著特征是罕見病藥物與CAR T治療很多，5個(gè)罕見病藥物與5個(gè)CAR T，顯然目錄設(shè)計(jì)者在往這兩位支付“老大難”傾斜。

罕見病患者少，CAR T生產(chǎn)成本高，定價(jià)都與側(cè)重保基礎(chǔ)的醫(yī)保難以契合，卻又是近年來患者呼聲最高的方向。有些藥大概還因此獲得了格外關(guān)照。比如治療高苯丙氨酸血癥的鹽酸沙丙蝶呤片，是唯一入選的仿制藥。但該藥的原研在23年退出中國市場，不是創(chuàng)新藥，卻是唯一藥。如果不是這種特殊情況，仿制藥應(yīng)該沒希望入局商保名單。

類似的，3個(gè)CD19 CAR T入選，似乎意味著如果是由于疾病或藥品生產(chǎn)特征導(dǎo)致定價(jià)難以進(jìn)入醫(yī)保的創(chuàng)新藥，商保目錄較為寬容，允許一定程度的雷同。

甚至有些還透著巴不得“應(yīng)收盡收”的氣息。比如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、阿爾茲海默癥都有兩個(gè)抗體藥入選。前者是兩個(gè)GD2單抗，后者是兩個(gè)β淀粉樣蛋白單抗，剛好囊括了兩個(gè)疾病目前的全球最新治療。

納入兩個(gè)阿爾茲海默癥藥也能看出商保目錄重疾病的特征。由于名單里有很多CAR T和雙抗這些新分子，引發(fā)商保偏向復(fù)雜新分子的推測，個(gè)人認(rèn)為對此解讀要謹(jǐn)慎。

CAR T一方面是特殊的成本問題導(dǎo)致一直過不了醫(yī)保，另一方面它也是近年來血液腫瘤的重要突破，B細(xì)胞白血病、淋巴瘤復(fù)發(fā)后，很多最后只有CAR T可選。3個(gè)雙抗里兩個(gè)是多發(fā)性骨髓瘤，這種癌癥如今有多種藥物，但極易復(fù)發(fā)，需要多線治療，雙抗也是近年來該病的重要突破。

爭取進(jìn)名單時(shí)，一個(gè)醫(yī)保無法覆蓋的疾病里的重要藥物，應(yīng)該比一個(gè)醫(yī)保尚未覆蓋的分子類型，更有說服力。

而從疾病角度：5個(gè)罕見病，8個(gè)血液腫瘤，包括4個(gè)多發(fā)性骨髓瘤，2個(gè)阿爾茲海默癥，構(gòu)成了名單的絕大多數(shù)。

伊匹木單抗的入選或許也能從疾病角度解釋。這是全球最老的檢疫檢查位點(diǎn)抑制劑，2011年獲得FDA批準(zhǔn)。可是由于副作用，這類CTLA-4單抗的應(yīng)用遠(yuǎn)不如后來居上的PD-1單抗。更尷尬的是，伊匹木單抗最初的突破也是目前國外最重要的適應(yīng)癥，黑素瘤，白人比較多，亞裔發(fā)病率低。

這些因素導(dǎo)致伊匹木單抗在中國上市慢，國內(nèi)藥企也沒像PD-1般把CTLA-4單抗給卷死。可有些腫瘤里，PD-1聯(lián)用CTLA-4療效更好。醫(yī)保PD-1都卷出地板價(jià)了，商保自然不需要再入PD-1，帶上醫(yī)保沒有的CTLA-4，卻可以讓商保在有些癌癥里幫著拼出更完善的治療方案。

藥企與醫(yī)院都有愛的理由

整體來看，第一批商保目錄的設(shè)計(jì)透著對價(jià)格的關(guān)注：定價(jià)無法進(jìn)醫(yī)保，可又是一些疾病重要治療選擇的藥物，商保目錄想提供更大的價(jià)格寬容度。

這也體現(xiàn)在如今官方提出的商保目錄其它配套政策優(yōu)惠上：不納入醫(yī)保的自費(fèi)比例計(jì)算，不納入病種費(fèi)用計(jì)算，不納入集采監(jiān)測。

更寬容的定價(jià)以及這些優(yōu)惠，應(yīng)該對商保的三個(gè)參與者：藥企、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司的前兩位頗有說服力。

藥企不難理解，更寬容的定價(jià)對創(chuàng)新藥企業(yè)來說無疑會(huì)有吸引力。另外比較現(xiàn)實(shí)的一點(diǎn)，面對醫(yī)保在中國的絕對支配地位與醫(yī)保議價(jià)的嚴(yán)酷，任何一個(gè)新選項(xiàng)對藥企尤其是國內(nèi)藥企來說，都是好消息。

而不納入自費(fèi)比例與病種費(fèi)用計(jì)算，或許就能對醫(yī)院產(chǎn)生足夠的推動(dòng)。近年來監(jiān)管越來越嚴(yán)的大趨勢下，這套優(yōu)惠意味著商保藥品可能成為醫(yī)院自由量裁權(quán)最大，潛在經(jīng)濟(jì)保障最高的項(xiàng)目。

這或許也能給藥企帶來另一重好處：推進(jìn)藥品進(jìn)院的機(jī)會(huì)。由于自費(fèi)比例、病種支付等壓力，醫(yī)院對于備什么藥、用什么藥的謹(jǐn)慎程度與日俱增。能把一個(gè)創(chuàng)新藥推廣到醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，對很多藥企來說，未必比做出一個(gè)創(chuàng)新藥容易。商保目錄不受這些限制，理論上藥企更容易說服醫(yī)院引入。

保險(xiǎn)公司會(huì)怎么看？

可是，對于最后或許也是最關(guān)鍵的一個(gè)參與者，保險(xiǎn)公司，當(dāng)下的商保目錄恐怕屬于福禍難料。

商保目錄的設(shè)計(jì)顯然是把商保作為醫(yī)保的補(bǔ)充：醫(yī)保本來就是追求保障盡可能多的人的基本醫(yī)療。這必然留下部分有效但不夠基礎(chǔ)，或有效但受惠者太少的藥物。如果商保能把這部分補(bǔ)上，那是幫了醫(yī)保大忙。

但問題是商保不是補(bǔ)鍋匠，自己也要吃飯過日子。甚至作為商業(yè)保險(xiǎn)，它更加重視收益。

因此，商保創(chuàng)新藥目錄要對商保可行，不僅是依據(jù)這個(gè)目錄，商保能設(shè)計(jì)出與醫(yī)保差異化的產(chǎn)品（否則買商保干啥），這個(gè)產(chǎn)品還要有盈利希望。

合理推測，商保公司對目錄里的CAR T、阿爾茲海默癥藥品會(huì)比較上心。這些是它們的客戶，也就是投保人比較關(guān)注的藥品種類，甚至不難想象保險(xiǎn)公司能用“我的產(chǎn)品保這些”來做有效的營銷。

但罕見病就難說了。只有少數(shù)投保人會(huì)有這方面的需求，而且說的難聽一點(diǎn)，有需求的投保人大概還是保險(xiǎn)公司不想接的單。

如果把商保目錄照單全收，商保能賺錢嗎？對投保人有吸引力嗎？如果保險(xiǎn)公司挑挑揀揀，萬一都把一些疾病的藥給踢出去了，那是否又削弱了商保目錄的意義？

而且，商保目錄藥品新這個(gè)優(yōu)點(diǎn)，對保險(xiǎn)公司來說可能是風(fēng)險(xiǎn)：都是上市還沒幾年的藥，市場大小、銷售趨勢都不確定，很難做支出估計(jì)。

如今官方為保險(xiǎn)業(yè)給出的胡蘿卜似乎是可以提供使用數(shù)據(jù)等方面的信息服務(wù)，但由于是非常新的藥品，這種信息支持能否解決保險(xiǎn)公司的計(jì)算難，似乎不好確定。

同樣不能忽視的是，相比藥企、醫(yī)院，商業(yè)醫(yī)保可能是中國醫(yī)療行業(yè)里根基最淺、最薄弱的一環(huán)。在醫(yī)保長期的絕對主導(dǎo)下，大部分中國人對商業(yè)醫(yī)保的認(rèn)知度低，也不覺得自己有這方面的需求。

伴隨第一批商保目錄的出爐，醫(yī)保可以看到自己的漏洞被補(bǔ)足，藥企可以看到一個(gè)新的支付路徑，醫(yī)院可以看到另一種結(jié)算公式，它們都有愛上商保目錄的理由。

最大的未知與風(fēng)險(xiǎn)反倒在商保目錄名字里的商保上面，保險(xiǎn)公司能愛上這樣一個(gè)目錄嗎？

這或許將決定商保目錄的命運(yùn)。

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參考資料

https://www.nfnews.com/content/5385K8P96B.html

https://www.nhsa.gov.cn/art/2025/12/7/art_104_18970.html

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