在中國(guó)，每 4 人中約有 1 人受心血管疾病困擾，其死亡率高居首位。在嚴(yán)格管控“壞膽固醇”（LDL-C）的他汀時(shí)代，為何心血管事件依舊高發(fā)？越來(lái)越多的證據(jù)指向了另一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)——甘油三酯（TG）。即便 TG 水平“看似正常”，其背后的殘余膽固醇（RLP-C） 風(fēng)險(xiǎn)仍在持續(xù)侵蝕血管。2024 年 7 月，二十碳五烯酸乙酯（IPE）獲中國(guó)國(guó)家藥監(jiān)局（NMPA）批準(zhǔn)，成為首個(gè)在他汀基礎(chǔ)上、可顯著降低高 TG 人群心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的藥物。

Cardiology Plus 第三期發(fā)表了一篇來(lái)自加利福尼亞心血管研究所 John R. Nelson 教授的綜述，本文將從“中國(guó)現(xiàn)狀、病理機(jī)制、治療困境、突破性證據(jù)、作用原理、臨床指導(dǎo)”六大維度，深度解析 IPE 如何改寫(xiě)高 TG 患者的治療格局。

一、 中國(guó)現(xiàn)狀：TG 風(fēng)險(xiǎn)被嚴(yán)重低估，防控形勢(shì)嚴(yán)峻

在中國(guó)，心血管疾病（CVD）負(fù)擔(dān)相當(dāng)沉重，估計(jì)影響約 3.3 億人。中國(guó)擁有全球最多的 CVD 死亡病例，且該數(shù)字在過(guò)去十年顯著上升。有研究顯示，中國(guó)患者 TG 水平≥110 mg/dL（1.24 mmol/L）時(shí)，CVD 風(fēng)險(xiǎn)已顯著升高，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)“高值”（150 mg/dL）。血脂異常（包括高 TG）的治療率和控制率均不理想，存在巨大未被滿(mǎn)足的臨床需求。

圖1. 平均TG水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)

二、 病理核心：不僅是“數(shù)值”，更是“殘余膽固醇”致動(dòng)脈粥樣硬化

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為 TG 是“旁觀者”， 但即使 TG 水平低于常規(guī)閾值（<150 mg/dL），仍與心血管風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。有現(xiàn)代遺傳學(xué)與影像學(xué)研究證實(shí)：富含 TG 的脂蛋白（TRLs）代謝后產(chǎn)生的殘余膽固醇（RLP-C），是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立致病因素。RLP-C 可以方便地通過(guò)公式“非高密度脂蛋白膽固醇-低密度脂蛋白膽固醇”得出數(shù)值，RLP-C 顆粒比 LDL-C 攜帶更多膽固醇，且能直接誘發(fā)血管內(nèi)皮炎癥和氧化應(yīng)激，這是斑塊形成和不穩(wěn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。越來(lái)越多證據(jù)表明 RLP-C 水平與冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷及易損性顯著正相關(guān)，即使 LDL-C 已達(dá)標(biāo)。

三、傳統(tǒng)治療困境：降得了“數(shù)值”，降不了“風(fēng)險(xiǎn)”

盡管 TG 水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)之間存在顯著關(guān)聯(lián)，但非他汀類(lèi)降 TG 藥物（包括煙酸和貝特類(lèi)藥物）并未顯示出對(duì)主要心血管事件有顯著減少作用。例如，煙酸/貝特類(lèi)藥物雖能強(qiáng)效降 TG，但一些大型結(jié)局試驗(yàn)（如 PROMINENT、AIM-HIGH、FIELD）并未證明其在他汀基礎(chǔ)上能進(jìn)一步減少主要心血管事件；DHA+EPA 混合制劑在 STRENGTH 等研究中同樣顯示未能顯著降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，其原因可能在于傳統(tǒng)療法僅聚焦于降低 TG“數(shù)值”，卻未能針對(duì) TG/RLP-C 升高背后的炎癥、氧化應(yīng)激及內(nèi)皮功能障礙等多重致動(dòng)脈粥樣硬化通路。

四、 證據(jù)突破：IPE 憑 REDUCE-IT 研究，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)-結(jié)局”雙重獲益

IPE 是高純度二十碳五烯酸（EPA）的乙酯化衍生物，其療效獲已通過(guò)里程碑研究 REDUCE-IT 被證實(shí)，在他汀治療基礎(chǔ)上，IPE 使全人群的主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡、心梗、卒中、血運(yùn)重建、不穩(wěn)定性心絞痛）風(fēng)險(xiǎn)降低 25%。其中，急性冠脈綜合征（ACS）患者獲益尤為顯著，特別是近期（<12 個(gè)月）發(fā)生過(guò) ACS 的患者，IPE 使首個(gè)主要心血管終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)驟降 37%。這為 ACS 后早期強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防提供了最強(qiáng)有力證據(jù)。此外，事后分析顯示，即使在 LDL-C 較低（基線 LDL-C 已<55 mg/dL）的這些人群中，IPE 仍能帶來(lái)顯著心血管獲益。另有 EVAPORATE 影像學(xué)研究顯示，IPE 能顯著延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展，尤其減少易損的低密度非鈣化斑塊。

圖2. REDUCE-IT ACS：近期 ACS 患者主要復(fù)合終點(diǎn)的累積發(fā)生率曲線

五、 作用原理：IPE 為何與眾不同？多維機(jī)制直擊疾病本源

IPE 并非簡(jiǎn)單的“降脂藥”，而是具有多重抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的心血管保護(hù)劑：

• 強(qiáng)效抗炎與抗氧化：能夠抑制多種炎癥通路（如 NLRP3 炎性體），下調(diào)促炎基因、增強(qiáng)抗氧化基因表，提升內(nèi)源性抗氧化能力。

• 改善內(nèi)皮功能：可以增加一氧化氮生物利用度，保護(hù)血管屏障。

• 抗血栓形成：溫和抑制血小板聚集，不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。

• 促進(jìn)斑塊穩(wěn)定：通過(guò)代謝為E系列消退素，促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬凋亡，減少斑塊內(nèi)炎癥。

• 獨(dú)特作用基礎(chǔ)：其心血管獲益與達(dá)到的血 EPA 濃度強(qiáng)相關(guān)，REDUCE-IT 中位 EPA 水平達(dá) 144-169 μg/mL，這是其發(fā)揮多效性的藥理學(xué)基礎(chǔ)。

六、 臨床指導(dǎo)：IPE 在中國(guó)如何應(yīng)用？指南與獲批人群解析

2024 年 7 月，目前中國(guó) NMPA 批準(zhǔn)了 IPE 的心血管適應(yīng)癥。《中國(guó)血脂管理指南（2023年）》推薦，ASCVD 患者若 TG≥2.3 mmol/L（200 mg/dL）時(shí)，可考慮使用 IPE 2 g 每日兩次以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)患者 TG≥5.6 mmol/L（500 mg/dL）時(shí)，可考慮使用 IPE 或其他 omega-3 脂肪酸以降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。

由前可知，鑒于 IPE 在 ACS 后患者中的卓越數(shù)據(jù)，應(yīng)考慮在 ACS 事件后盡早啟動(dòng) IPE 治療，以最大程度降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

展望與結(jié)語(yǔ)

IPE 在中國(guó)的獲批，標(biāo)志著我國(guó)心血管疾病二級(jí)預(yù)防進(jìn)入“靶向殘余風(fēng)險(xiǎn)”的精準(zhǔn)管理新時(shí)代。它解決了長(zhǎng)期存在的臨床痛點(diǎn)——即在他汀治療后，如何進(jìn)一步應(yīng)對(duì)與高 TG/RLP-C 相關(guān)的剩余炎癥與血栓風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于廣大合并高 TG 的 ASCVD 或高危糖尿病患者，IPE 提供了一個(gè)證據(jù)等級(jí)高、機(jī)制明確、療效確切的新選擇。臨床醫(yī)生應(yīng)更新血脂管理觀念，在關(guān)注 LDL-C 的同時(shí)，積極評(píng)估和管理高 TG/RLP-C 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，為患者制定更全面、更有效的長(zhǎng)期管理策略，最終實(shí)現(xiàn)心血管事件的全面減少。

引用本文：Nelson JR. Reducing residual cardiovascular risk in patients with hypertriglyceridemia: the unique role of eicosapentaenoic acid. Cardiol Plus 2025;00:00–00.

DOI: 10.1097/CP9.0000000000000130

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