2月8日，由最高人民法院與中央廣播電視總臺共同主辦的“新時代推動法治進程2025年度十大案件”宣傳活動，正式公布2025年度新時代推動法治進程十大案件和十大提名案件。

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其中，上海市浦東新區(qū)人民法院審結的上海醫(yī)保基金追償案獲評“新時代推動法治進程2025年度十大案件”。

新時代推動法治進程

2025年度十大案件

上海醫(yī)保基金追償案

基本案情

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“治病錢”“救命錢”，其安全高效運行直接關系全民健康福祉和社會公平正義。第三人責任侵權導致受害人發(fā)生醫(yī)療費用，該費用依法應由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行墊付。基本醫(yī)療保險基金墊付后，有權向第三人追償。醫(yī)保基金先行支付后追償意義重大。實踐中，常常由于信息數(shù)據(jù)壁壘、追償主體不明等原因，相關職能部門醫(yī)保基金追償工作進展緩慢、追回比例有限。

2025年2月上海市浦東新區(qū)人民法院受理原告上海市浦東新區(qū)醫(yī)療保險事務中心訴被告某出租車公司、某保險公司追償權糾紛案。2021年某出租車公司司機因不慎駕駛違規(guī)行為與行人趙某相撞，致趙某受傷，趙某為治療花費醫(yī)療費146943.80元，其中44980.49元系醫(yī)保基金代為墊付，故浦東醫(yī)保中心提起本案追償權訴訟。2025年3月25日，浦東新區(qū)人民法院公開開庭審理并當庭宣判，作出上海市首例法院依法判決支持浦東醫(yī)保中心作為原告提起的醫(yī)保基金追償權糾紛案。2025年3月1日《上海市醫(yī)療保障條例》實施，第一次以地方性立法形式明確了醫(yī)保經(jīng)辦機構追償權主體地位，本案系該條例實施后的首例判決，有效貫徹落實了地方性法規(guī)，明確了醫(yī)保基金追償權利主體、責任主體、追償范圍等,為今后同類案件的裁判起到示范指引作用，以個案審理提升了類案化解效能。

推薦理由

該案作為人民法院依法判決支持醫(yī)保經(jīng)辦機構作為原告提起的醫(yī)保基金追償權糾紛案，判決作出后社會反響良好，有力推動了同類案件通過“先行調解＋小額訴訟”模式達成調解，首例判決后僅一個月內就有多家保險公司主動聯(lián)系浦東醫(yī)保中心協(xié)商返還事宜。該案被人民日報、21世紀經(jīng)濟報道、上觀新聞、上海法治報等二十余家媒體進行宣傳報道。

首例判決后浦東新區(qū)人民法院努力構建醫(yī)保基金追償多元協(xié)同治理體系，發(fā)布倡議書，通過多部門協(xié)作醫(yī)保基金追償效能得以顯著提升。據(jù)統(tǒng)計，截至2025年底，該市醫(yī)保局已在全市范圍內追償?shù)结t(yī)保基金1076萬元，人民法院的工作獲得了市區(qū)兩級醫(yī)保局、市人大代表、社會公眾等的支持和肯定，并已在全市范圍內推廣醫(yī)保基金追償“浦東模板”。上海法院在醫(yī)保基金追償領域“楓橋經(jīng)驗”的成功創(chuàng)新實踐，保障了醫(yī)保基金可持續(xù)運行，維護了社會公平正義。

合議庭

毛海波、韓伶、勵希彥

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長楊玲表示：“這起案例的勝訴，標志著醫(yī)保基金從先行墊付到依法追償?shù)穆方K于打通了。相信這起案例，將在全國范圍內起到司法案例的示范效應，并迅速轉化為社會治理的成效。讓我們以法之名，共同守護好老百姓的醫(yī)保錢袋子。”

案件案評詞

本案的深遠意義在于，它以司法裁判，強化了“誰侵權，誰擔責”的法治原則。醫(yī)保基金保健康，侵權責任須自擔，這一裁判規(guī)則的確立，推動構建起更加完善的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。案評團認為：上海醫(yī)保基金追償案推動了新時代法治進程，醫(yī)保不為侵權買單。

線索提供丨政治部、陸家嘴法庭

稿件來源丨“上海高院”微信公眾號

視頻來源丨中央電視臺

責任編輯丨陳衛(wèi)鋒