【患者安全】根本原因分析方法的演變

The Evolution of Root Cause Analysis

編譯自：Jessica Behrhorst, Bryan Gale, Cindy Manaoat Van, The PSNet Collection，Perspectives，February 26, 2025，圖片來自網絡

根本原因分析，以下簡稱根因分析(Root Cause Analysis RCA)，是一種結構化的方法，用于揭示不良事件發生的直接原因或系統缺陷。當醫療衛生系統中發生不良事件時，了解不良事件發生的根本原因并采取有效措施防止其再次發生至關重要。例如，如果發生用藥錯誤，醫療衛生機構可以使用根因分析工具來確定造成差錯事件的原因，如混亂的治療流程或電子健康記錄(EHR)中的遺漏警報，并針對出現的問題制定可行的解決方案。

這些調查分析是醫療機構中確保患者安全的重要組成部分，因為它們可以識別并解決已經或可能造成患者傷害的潛在系統問題。如果沒有結構化的 RCA 流程，醫療機構將很難防止同一不良事件的反復發生。基于這些原因，RCA被美國主要認證機構和聯邦機構視為創造更安全的醫療環境的一種方法。

盡管 RCA 非常重要，但在醫療衛生領域中實施卻極具挑戰。RCA 的有效性依賴于系統剖析事件的能力，在不良事件分析過程中幫助醫療衛生機構發現系統缺陷，從而減少個人責備。然而，醫療衛生系統非常復雜，其工作內容和流程相互交織，這可能不利于我們了解差錯發生的根本原因，在問責制和非懲罰性安全文化之間取得平衡對各醫療機構來說也很困難。因此，各組織機構需要定制 RCA使用流程，以滿足其特定需求并克服其挑戰。本文重點介紹了 RCA的發展演變歷程，包括來源于醫療衛生改善機構(IHI)的根因分析與實踐( Root Cause Analysis and Action，RCA2)框架。

【RCA 的歷史和挑戰】

RCA 在醫療衛生領域的存在由來已久，1997醫療保健組織認證聯合委員會(現為聯合委員會)規定將 RCA用于調查警訊事件（即可能導致嚴重患者傷害的事件）。雖然這一規定促進了RCA在醫療衛生領域的推廣和使用，但也無意中導致 RCA的應用流于形式。研究人員發現，在許多組織中RCA流程主要用于滿足認證要求，而不是作為真正的原因改進工具。因此，RCA 逐漸成為一種框架約束，失去了在促進學習方面的一些預期效果。

此外，RCA 在實施方面也遭遇了重大挑戰。由于RCA的分析過程由專業人員進行，將與事件直接相關的醫護人員、患者及其家屬排除在外，從而造成一種“暗箱”效應，使得當事人不清楚事件分析的結果及其合理性，在許多情況下，這種缺乏透明度的做法助長了一種懲罰性文化，讓員工擔心RCA 調查可能會導致其接受紀律處分甚至丟掉工作。

RCA 要發揮其真正的潛能必須依賴于一種心理安全的環境，在這種環境中，員工可以毫無顧忌地報告自身錯誤并從中吸取教訓，以此培養一種開放、協作、安全的工作氛圍。不僅如此，RCA分析流程必須透明，結果必須具體可行，從而創造更有意義和可持續的變革。通過這些改進，RCA可以成為促進患者安全、加強衛生保健機構安全文化強大而持久的工具。

【引入和實施 RCA2】

2015 年，國家患者安全基金會推出了一種更新的RCA方法，稱為“根因分析與實踐”或 RCA2。迭代后的 RCA 方法旨在解決傳統 RCA 中的無效問題，尤其涉及個人責任而非系統改進方面。RCA2重點分析組織結構和流程如何導致不良事件，而不是追究個人責任。例如，“工作人員沒有按照工作流程執行”是個體層面的因素，而系統層面的因素則是“制度中的工作流程不夠清晰，可操作性有待改進”。RCA2將事故原因轉向系統因素，旨在營造一種讓醫務人員可以公開參與的環境，而不必擔心個人后果（明顯的疏忽情況除外），從而鼓勵醫務人員從事故中進行更透明、更協作的學習。

RCA2的一個新內容是其對有害事件按照優先處理原則進行排序。鑒于醫療系統中的差錯事件數量龐大、種類繁多，RCA2根據患者安全風險的嚴重程度、再次發生的可能性和對組織的影響等因素對事件分析的先后順序提供了詳細的指導，確定哪些事件需要立即進行徹底調查。這種優先排序可確保資源的有效利用，并將調查重點放在全系統范圍內最有機會改進的事件上。RCA2為需要進行深入分析的事件設定了明確的標準，有助于醫療機構管理資源，同時最大限度地提高其實施變革的能力。RCA2還提倡建立小規模調查小組用以減少偏差，從而能夠以嶄新的方式和公正的角度分析每起安全事件。

RCA2強調針對發現的問題制定穩健、可持續的解決方案。除了簡單地確定事件發生的根本原因，RCA2還鼓勵醫療機構集思廣益，采取切實可行的干預措施解決目前已發現的問題以及由此可能產生的持續影響。例如，一項強有力的措施是“在電子病歷中添加類似檢查結果的標記，以便臨床醫生知曉”。相比之下，較弱的改善措施是“更新檢驗結果的溝通政策”。這種方法強調了實施應對未來故障的解決方案以及將這些解決方案有效集成至現有工作流程的重要性。這種對可持續變革的關注使 RCA 超越了被動應對的局限，旨在創建可持續改善患者安全的主動系統。

RCA2工具包為根本原因分析提供了一種更為靈活的方法，使醫療機構能夠根據其獨特需求靈活調整RCA 組件。該工具包不是一個僵化的框架，可以拆開分部分使用或整體挪用，因此具有很強的定制性。例如，一些機構可以只實施風險優先排序，其他框架內容留待日后處理。這種適應性使醫療機構可以根據當前需求和可用資源，選擇從小規模開始或一次性完成復雜的分析，從而使 RCA2成為具有不同患者安全成熟度的醫療機構都可以使用的模式。

工具包的靈活性還意味著它可以適用于住院病房以外的各種醫療環境，包括門診醫療。RCA2可以支持整合 RCA。這種技術允許團隊檢查一個類別中多項事件(如用藥錯誤或患者跌倒)，而不是只關注單個事件。此外，RCA2還鼓勵被用來調查可能會造成傷害但被制止的未遂事件。這種積極主動的方法有助于醫療機構在造成實際患者傷害之前識別潛在風險。

這種靈活性還允許那些希望解決現代患者安全問題的機構進行創新。一家大型醫療機構將人為因素納入其中，以了解可能導致錯誤的人體工程學或認知挑戰。另一個醫療機構在使用此工具包處理患者身體傷害的同時也關注患者情感傷害，還有一個醫療機構在其中整合了公平因素以確保解決方案具有包容性，并對不同患者的需求保持敏感。

【RCA 方法的其他創新】

除了 RCA2，RCA 最近還出現了其他創新。例如，“成功原因分析”（Success Cause Analysis，SCA）將重點從研究不良事件轉移到研究促成良好結果的因素，從而尋找改善患者安全更平衡的方式。另一項創新是 SWARMing，其目的是快速應對不良事件，在事件發生后盡快召開一次簡短、集中的會議，會上描述發生了什么，并在無責備的情況下制定解決方案環境。有研究發現，這種方法將事件報告率提高了 52%。

【結論】

RCA 作為質量改進的有力工具，在有效實施時，對于醫療保健系統建立強大的安全文化必不可少。 RCA2 的引入解決了傳統 RCA 流程的許多難題，強調了系統性問題而非個人責任，提高了事件分析的透明度和心理安全。此外，尋求 RCA 實踐的組織可以獲得各種針對其特定需求的定制工具和資源，從而確保事件分析能夠帶來有意義且可持續的患者安全改善。

【原文】

https://psnet.ahrq.gov/perspective/evolution-root-cause-analysis