2026醫保飛檢必查：診所醫保合規6大要點（上）

各位老師近期應該都聽說了，國家醫保局抽調1000多位專家組成飛檢小組前往西安的事。

現在醫保飛檢監管趨勢，已經從“抽查”到“全覆蓋＋精準打擊”，所有定點醫療機構都要做好迎檢準備！

正好2026診博會上，四川明炬律師事務所高級合伙人張雪梅分享了“診所醫保合規要點”，下面一起看看診所醫保合規6大要點。

01

資質與范圍合規

核心資質（缺一不可）

1. 機構資質：《醫療機構執業許可證》或《診所備案憑證》、《中醫診所備案憑證》，嚴格按診療范圍行醫。

2. 負責人資質：必須是相關專業執業醫師，并在醫療機構執業滿5年，不得同時擔任其他診所的主要負責人。

圖源：網絡

主要違規行為：

• 超范圍執業

• 非衛生技術人員從事診療

• 人證不符 / 證件過期

• 多點執業未備案

02

診療行為合規

病歷與診療記錄合規（飛檢第一證據）

1. 必須“四統一”：病歷、處方、治療單、收費票據，時間、項目、人員、金額必須完全一致

2. 病歷必填項（缺一即違規）：就診日期、主訴、現病史、查體、診斷、處置/用藥/治療、醫師簽名

風險點：記錄不全直接推定→無法證明真實診療→按騙保處理

治療/ 理療類服務合規（診所重災區）

1. 中醫推拿、針灸、理療、康復必須患者在場、實時治療、實時記錄治療次數、時長、部位必須真實不虛構、不夸大、不打包虛增。

2. 開展中醫治療理療項目必須填寫執行記錄單，包括治療部位/方法、治療次數/ 強度/時長、患者治療后反應、治療日期、操作時長等。

3. 嚴禁只收費不治療、一天多次重復計費、把保健項目串換成治療項目。

總結診療合規 8 條“生死線”：

1. 必須本人就診，人證一致

2. 必須真實診療，不空刷、不虛構

3. 必須先診療后結算

4. 處方、病歷、治療、收費四統一

5. 不超量、不串藥、不超適應癥

6. 不分解、不重復、不超標準收費

7. 醫師持證、在崗、本人簽名

8. 不代刷、不留卡、不掛靠資質

風險點：違反任意一條→行政處罰→追回+罰款→中止/解除協議→涉嫌騙保

03

收費與結算合規

收費鐵律

1. 按醫保限價、掛網價等標準收費

2. 不分解收費不重復收費

3. 不自立項目、不超標準

禁止行為

1. 套餐打包收費

2. 串換項目

項目合規

1. 不超診療科目收費（如無輸液資質不得收輸液費）

2. 不將保健、美容、養生串換為治療項目

3. 僅使用醫保目錄內診療項目，不自立項目、不新增項目

以上是診所醫保合規6大要點中的資質合規、診療行為合規以及收費結算合規。下期會繼續分享病歷書寫合規、藥品與耗材管理合規、內部管理合規。

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2. 系統自動關聯病歷、處方、治療單、收費票據，數據實時同步、嚴格落實四統一

3. 獨立執行站，支持實時記錄治療部位、時長、次數、患者反應，自動生成規范執行單

4. 內置醫保目錄，自動匹配醫保限價、掛網價標準，確保結算合規

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